O înregistrare medicală este o documentație sistematică a istoricului medical al unui pacient și de îngrijire. Acesta conține, de obicei, informațiile privind sănătatea pacientului (PHI), care includ informații de identificare, istoricul sănătății, constatările examenului medical și informațiile de facturare.
În mod tradițional, înregistrările medicale au fost păstrate în formă de hârtie, cu filele care separă secțiunile. Ca urmare a generării rapoartelor tipărite, acestea au fost mutate în fila corectă. Odată cu apariția înregistrării electronice a pacientului, aceste secțiuni pot fi găsite în continuare, dar ca file sau meniuri în cadrul înregistrării electronice.
Demografia pacientului
Fata de față, Formular de înregistrare:
- Numele pacientului
- Adresă și numere de telefon (acasă și mobil)
- Adresa de e-mail
- Sex, vârsta, ziua de naștere și rasă (etnie)
- Ocupația și numele angajatorului, adresa și numărul de telefon
- Soțul Nume și informații de contact
- În caz de informații de contact de urgență
Informații financiare
- Nume plătitor de asigurare, adresă și număr de telefon
- Nume abonat
- Număr poliță
- Nume, adresă și număr de telefon responsabil
- Număr de telefon responsabil angajator, ocupație și angajator
- Relația pacientului cu asiguratul
Formulare de consimțământ și autorizare
Consimțământ pentru tratament: Pentru orice curs de tratament care depășește procedurile medicale de rutină, medicul trebuie să dezvăluie cât mai multe informații posibil, astfel încât pacientul să poată lua o decizie în cunoștință de cauză cu privire la îngrijirea sa . Aceste informații ar trebui să includă:
- Diagnostic și șanse de recuperare
- Curs recomandat de tratament
- Riscuri și beneficii implicate în tratament
- Riscuri în cazul în care nu se ia nici un tratament
- Probabilitatea succesului în cazul în care tratamentul este luat
- Provocările de recuperare și durata de timp
Alocarea beneficiilor: pacientul sau garantul autorizează compania lor de asigurări de sănătate să efectueze plăți direct medicului, practica medicală sau spital pentru tratamentul primit.
Eliberarea informațiilor: O autorizație valabilă pentru a elibera informații de sănătate protejate include:
- Verificarea identității, cum ar fi permisul de conducere.
- O descriere a informațiilor care trebuie utilizate sau dezvăluite.
- Numele persoanei sau organizației autorizate să dezvăluie informațiile.
- Numele persoanei sau organizației că informațiile trebuie divulgate.
- Semnătura persoanei autorizate să elibereze informațiile.
Istoria tratamentului
- Plângeri șef
- Istoria bolii
- Semnele vitale
- Examenul fizic
- Istoria chirurgicală
- Istoria obstetrică
- Alergii medicale
- Istoria familiei
- Istoricul imunizării
- Obiceiuri, cum ar fi exercițiul, dieta, consumul de alcool, fumatul și consumul de droguri / abuz
- Istoricul dezvoltării
Note de progres
Notele de progres includ informații noi și modificări în timpul tratamentului pacientului. Acestea sunt scrise de toți membrii echipei de tratament a pacientului. Unele dintre informațiile incluse în notele de progres includ:
- Observații asupra stării fizice și mentale a pacientului
- Modificări bruște în starea pacientului
- Semnele vitale la anumite intervale
- Intrarea în alimentatie
- Funcțiile vezicii urinare și intestinului
Comenzile medicului și prescripțiile
Comenzile medicului pentru pacientului să primească teste, proceduri sau intervenții chirurgicale, inclusiv instrucțiuni către alți membri ai echipei de tratament.
Prescripții pentru medicamente și materiale medicale sau echipament pentru utilizarea la domiciliu a pacienților. Consulte
Constatări și opinii de la medici consultanți.
Rapoartele de laborator
Rezumatul rezultatelor obținute în urma testelor de laborator.
Rapoartele radiologice
Rezumatul constatărilor din radiologia de testare.
Notele de îngrijire medicală
Notele de asistente medicale includ documentația separată de medic, inclusiv:
Evaluarea pacientului
- Procese
- Intervenție
- Evaluare
- Lista de medicamente
Medicamente cu prescripție și non prescripție, inclusiv doza, metoda de aport și programul.
Notificarea HIPAA privind practicile de confidențialitate
Această notificare, conform cerințelor HIPAA Privacy Policy, le oferă pacienților dreptul de a fi informați cu privire la drepturile lor de confidențialitate, deoarece acestea se referă la informațiile lor de sănătate protejate (PHI).
Fiecare cabinet medical are responsabilitatea față de pacienții lor prin legea federală de a păstra informațiile personale și sigure ale sănătății. Dezvăluirile făcute cu privire la informațiile de sănătate protejate de pacient fără autorizația lor sunt considerate a fi o încălcare a regulii de confidențialitate în cadrul HIPAA. Cele mai multe încălcări ale confidențialității nu se datorează unei intenții rău intenționate, ci sunt accidentale sau neglijente din partea organizației.
Elaborarea unui proces formal de management al securității, inclusiv elaborarea de politici și proceduri, audituri interne, plan de urgență și alte măsuri de siguranță pentru a asigura respectarea de către personalul medical.
- Elaborarea politicilor pentru verificarea autorizațiilor de acces, controlul echipamentelor și manipularea vizitatorilor. Dezvoltați și furnizați documentația, inclusiv instrucțiuni privind modul în care cabinetul medical vă poate ajuta să protejeze PHI (de exemplu, deconectați calculatorul înainte de al părăsi fără supraveghere).
- Stabiliți identificarea unică a utilizatorilor, inclusiv parolele și numerele PIN.
