Una dintre protecția consumatorilor în Legea privind îngrijirile accesibile este o interdicție privind maximele maxime ale beneficiilor anuale și maxime pe viață. Durata maximă a beneficiilor pe viață nu mai este permisă deloc, chiar și în cazul planurilor de tip grandfathered. Limitele anuale – dar nu pe durata de viață – se pot aplica în continuare planurilor individuale de tip grandfathered, dar nu și planurilor de grup.
Asta înseamnă că consumatorii nu mai sunt în pericol de a se afla în situația în care au nevoie de tratamentul cancerului cu un plan de sănătate care are un plafon de beneficii de 300.000 de dolari pe viață.
Și persoanele cu afecțiuni medicale cronice și complexe nu mai sunt în pericol de a fi demarate planul lor atunci când facturile medicale totale ajung la un anumit prag.
Dar există câteva avertismente care sunt importante pentru a înțelege.
Beneficii esențiale pentru sănătate
Când ACA a fost scris, deputații au stabilit că există zece tipuri de îngrijire care au fost considerate esențiale. Acestea le-au etichetat beneficii esențiale pentru sănătate și toate planurile individuale și de grupuri mici cu date efective din ianuarie 2014 sau mai târziu trebuie să includă acoperirea pentru ele (pediatria dentară este unul dintre beneficiile esențiale pentru sănătate, dar regulile sunt diferite pentru acoperirea dentară pediatrică).
Restricția privind maximele pe durata vieții și beneficiile anuale se aplică numai beneficiilor esențiale pentru sănătate. Acordată, practic toate îngrijirile necesare din punct de vedere medical se încadrează sub umbrela beneficiilor esențiale pentru sănătate, deoarece unele categorii sunt destul de largi (de exemplu, îngrijirea ambulatorie este unul dintre beneficiile esențiale pentru sănătate, iar îngrijirea în spitale este alta).
Dar, ca exemplu, serviciile dentare pentru adulți nu sunt considerate beneficii esențiale pentru sănătate în cadrul ACA. Este foarte rar să găsești un plan de sănătate care include o acoperire dentară încorporată pentru adulți, dar acestea există. Cu toate acestea, astfel de planuri pot pune un plafon pe beneficiile anuale și pe durata de viață pentru serviciile dentare pentru adulți, deoarece acesta nu este unul dintre beneficiile esențiale pentru sănătate.
Problemele legate de rețea
Interzicerea ACA pentru limitele de viață și pentru beneficiile anuale se aplică atât în cazul îngrijirii în rețea, cât și în afara rețelei. Dar planurile de sănătate nu sunt necesare pentru a acoperi îngrijirea în afara rețelei. Cu toate acestea, ei nu pot impune o limită de dolar pentru beneficiile anuale sau pe viață.
HMOs acoperă în general numai îngrijirea primită de la furnizorii din rețea, cu excepția cazului unei situații de urgență care se produce în afara zonei de servicii a planului sau în cazul în care cea mai apropiată facilitate de urgență nu face parte din rețeaua HMO. Dar pentru asistența non-de urgență primită în afara rețelei HMO, pacientul va fi, în general, responsabil pentru întregul proiect de lege.
Planurile PPO acoperă în mod obișnuit îngrijirea în afara rețelei, dar cu o limită maximă deductibilă și maximă pentru pacient. Valoarea ACA de 6.850 dolari pe costurile extra-de buzunar în 2016 se aplică numai în îngrijirea în rețea; pacienții care aleg să meargă în afara rețelei sau folosesc în mod neatenționat un furnizor care nu are rețea pot ajunge cu costuri mult mai mari decât cele din buzunar. De asemenea, devine tot mai des întâlnită planurile PPO de a avea expunere nelimitată în afara buzunarului pentru tratamentul primit în afara rețelei planului. Dar, dacă planul acoperă îngrijirile în afara rețelei pentru beneficii esențiale pentru sănătate, acesta nu poate impune o durată de viață maximă sau un beneficiu anual maxim.
Rețineți că este important să înțelegeți distincția între capacele de beneficii și capacele din buzunar; un plafon al beneficiilor este suma maximă pe care compania de asigurări o va plăti, și asta nu mai este permisă. Capacul din buzunar este cel mai mult pe care pacientul ar trebui să-l plătească în decursul unui anumit an, indiferent de cât de mari sunt pretențiile sale totale; ceea ce se limitează la 6.850 dolari în 2016 pentru îngrijirea în rețea pentru beneficii esențiale pentru sănătate (limita maximă va fi de 7.150 dolari în 2017;
Pot exista în continuare limite, ele nu pot fi în dolari
Interdicția ACA asupra limitelor de viață și a beneficiilor anuale pentru beneficii esențiale pentru sănătate se aplică limitelor care sunt exprimate în dolari.
Deci, planurile de sănătate nu mai pot avea un plafon de beneficii de 3 milioane de dolari, de exemplu, sau un plafon anual de 500.000 de dolari.
Dar planurile de sănătate pot și pot face alte limite privind cât de multă îngrijire vor acoperi. De exemplu, un plan poate prevedea că va oferi 20 vizite de terapie fizică pe an sau 60 de zile de asistență medicală calificată pe an. Chiar și atunci când îngrijirea în cauză se încadrează în unul dintre denumirile esențiale de beneficii pentru sănătate, transportatorii pot limita acoperirea. Ei nu pot face acest lucru cu o limită care este exprimată în dolari. Deci, ei nu ar fi în stare să spună că nu poți avea decât o terapie fizică în valoare de 2.000 de dolari pe an, în ciuda faptului că pot spune că nu poți avea decât 20 vizite acoperite la un terapeut fizic pe parcursul anului.
Surse:
Registrul federal, PPACA – HHS Notificare privind beneficiile și parametrii de plată pentru anul 2017. Accesat 5/14/2016.
