Dacă tocmai ați tăiat degetul pe o masă văzut, este destul de clar că camera de urgență ar trebui să fie următoarea dvs. oprire. Dar nu toate urgențele sunt destul de clare.
Camerele de urgență sunt cele mai scumpe locuri pentru a primi tratament medical, astfel încât pentru situațiile care nu sunt de urgență, asigurătorii doresc ca membrii săi să utilizeze alte locații cu costuri mai mici, inclusiv centre urgente de îngrijire sau un birou de asistență medicală primară.
Atunci când pacienții utilizează facilități non-ER, este mai puțin costisitor pentru asigurător, ceea ce se traduce prin reducerea costurilor generale de asistență medicală și prin reducerea primelor de asigurare pentru toți. Dar, în cazul unei situații care pune viața în pericol sau la nivelul membrelor, o cameră de urgență va fi probabil singurul loc potrivit pentru a face față anumitor situații.
Și conundrul este că majoritatea oamenilor nu sunt instruiți în medicina de urgență, așa că dacă aveți îndoieli cu privire la gravitatea unei situații medicale, eroarea pe partea de prudență (de exemplu, mergerea la camera de urgență) pare, în general, cea mai prudentă soluție .
Anthem creează controverse cu noile reguli ER
În cea mai mare parte, asigurătorii plătesc pentru acele călătorii în camera de urgență. Dar Anthem a provocat controverse cu noi reguli în Georgia, Indiana, Missouri și Kentucky (în vigoare de la 1 iulie 2017), care schimbă costul vizitelor de urgență la pacient dacă o revizuire a afirmației arată că situația nu este o situație de urgență după toate.
Un pacient profilat de Vox a mers la camera de urgență din Kentucky cu dureri abdominale și febră debilitante. Mama ei, fosta asistentă medicală, o sfătuise să meargă la camera de urgență, simptomele acesteia fiind asociate cu apendicita, care este considerată o urgență medicală. Dar sa dovedit că ea a avut chisturi ovariene în loc, ceva care a fost doar identificat după îngrijirea medicală au fost prevăzute în ER. Imnul a trimis apoi o factură pentru mai mult de 12.000 de dolari, spunând că cererea ei a fost refuzată deoarece a folosit camera de urgență pentru îngrijirea non-de urgență. Pacientul a apelat, observând că nu avea cum să știe că durerea ei nu era o urgență până când doctorii ER nu au diagnosticat-o. În cele din urmă, după cel de-al doilea recurs (și după ce pacientul și-a discutat despre povestea ei cu Vox), Anthem a plătit factura.
Facturile ER de multe ori cauze de dureri de cap
Regulile lui Anthem noi sunt de natură să afecteze mulți alți pacienți din cele patru state. Dar facturile medicale surpriza declansate de o excursie la ER nu sunt noi.
Unele state au reguli similare pentru enrollees Medicaid, cu copay mai mari pentru utilizarea în caz de urgență a camerei de urgență (deși în conformitate cu normele Medicaid, copaya sunt încă nominale în comparație cu costul îngrijirii furnizate în ER).
Și persoanele care se găsesc accidental la un ER care este în afara rețelei planului lor de asigurare pot ajunge cu facturi medicale substanțiale, în ciuda faptului că ACA necesită planuri de sănătate non-grandfathered pentru a acoperi asistența de urgență în afara rețelei ca și cum ar fi în -reţea.
Aceste afirmații au fost de mult supuse controlului, asigurătorii efectuând o verificare dublă pentru a se asigura că grija a fost de fapt o situație de urgență înainte de a plăti facturile ER în afara rețelei.
Și chiar dacă asigurătorul plătește creanța ca și cum ar fi în rețea, ER ER nu este obligat să accepte plata asigurătorului ca plată integrală, deoarece ER nu are un contract cu asigurătorul și poate echilibrați factura pacientului pentru partea din factura rămasă după ce asigurătorul plătește. Dacă ar fi o facilitate în rețea, ER ar fi obligat să retragă o parte din proiectul de lege, în condițiile contractului cu asigurătorul. Dar nu există o astfel de cerință pentru instalațiile în afara rețelei.
Natura îngrijirii de urgență face dificilă pentru pacienți să sară prin cercuri de asigurare, care altfel ar fi destul de simple.
În situații care nu sunt de urgență, oamenii numesc în mod obișnuit compania lor de asigurări pentru a întreba despre autorizarea prealabilă sau pentru a consulta medicul primar sau asistenta medicală pentru a vedea ce grijă este recomandată. Dar în caz de urgență – sau ceea ce pare a fi o urgență, din perspectiva pacientului – acele lucruri pot fi trecute cu vederea.
Și, în cea mai mare parte, așa ar trebui să fie. Dacă soțul / soția are un accident vascular cerebral, nu trebuie să vă faceți griji cu privire la chemarea companiei de asigurări – trebuie să apelați la 911 sau să ajungeți la ER cât mai repede posibil.
Însă, atunci când consumatorii aud povești despre asigurătorii care neagă facturile ER, deoarece asigurătorul a considerat mai târziu că situația nu este de urgență, este în mod evident îngrijorătoare. Pacientul din articolul Vox a constatat că, după experiența pe care a avut-o cu proiectul de lege ER și cu imnul căruia i se refuză, în viitor va "merge la îngrijirea primară și va trebui să o facă într-o ambulanță pentru a merge la camera de gardă. "
Înțelegerea politicii dvs. – Înainte de a fi o situație de urgență
Cu cât știți mai multe despre modul în care funcționează planul de asigurări de sănătate, cu atât mai bine pregătiți veți fi pentru situații când ajungeți să aveți nevoie de acoperire. Deci, primul pas este să citiți cu atenție și să înțelegeți politica dvs. Oamenii tind să o lipsească într-un sertar și să uite de el până când au nevoie să-l folosească, dar nu există timp pentru asta într-o situație de urgență. Deci, într-un moment în care nu vă confruntați cu o nevoie iminentă de îngrijire a sănătății, stați jos cu politica dvs. și asigurați-vă că înțelegeți:
Costurile deductibile și extrase din buzunar pentru planul dvs. și orice copay care se aplică la ER vizite (rețineți că unele politici vor renunța la copia dacă veți ajunge la spital prin intermediul ER și taxele se vor aplica deductibilității dvs. – acestea sunt acele lucruri pe care veți dori să le înțelegeți înainte, deci sunați compania de asigurări și adresați-vă întrebări dacă nu sunteți siguri cum funcționează planul dvs.).
- Dacă planul dvs. acoperă asistența în afara rețelei și, dacă da, dacă există o limită a costurilor pentru îngrijirea în afara rețelei. În plus, dacă există mai multe ER în zona dvs., veți dori să determinați care dintre acestea sunt în rețeaua planului dvs. și care nu sunt, deoarece nu este genul de lucru pe care doriți să vă faceți griji într-o situație de urgență.
- Dacă planul dvs. are o regulă care ar duce la negarea unei revendicări pentru utilizarea non-urgenta a ER. Dacă da, familiarizați-vă cu definiția asigurătorului dvs. de urgență față de non-urgență. Dacă liniile directoare nu par clar, sunați-l pe asigurător să discute acest lucru cu ei, astfel încât să puteți înțelege ce se așteaptă de la dvs. în ceea ce privește tipul de facilitate pe care ar trebui să o utilizați în diferite situații (Imnul a subliniat liniile directoare din scrisoarea trimisă membrilor în 2017, când au intrat în vigoare noile reguli din Georgia, Indiana, Missouri și Kentucky).
- Cerințele asigurătorului dvs. sunt în ceea ce privește autorizarea prealabilă pentru procedurile medicale ulterioare care rezultă dintr-o vizită ER.
- Ce ar trebui să faceți dacă primiți un proiect de lege neașteptat?
Dacă primiți o factură mai mare decât cea preconizată după o vizită la ER, contactați-vă asigurătorul și asigurați-vă că înțelegeți totul despre factură. Este un proiect de lege privind echilibrul dintr-un ER de rețea? Sau este o negare a creanței deoarece asigurătorul dvs. a considerat situația dvs. o situație non-de urgență? Primul tind să fie mult mai comun, dar, din păcate, este, de asemenea, o situație în care pacientul are mai puțin de recurs.
Dacă ați primit o factură de echilibru de la un ER din afara rețelei (de exemplu, asigurătorul dvs. a plătit o parte din creanță, dar ER vă facturează pentru restul acesteia și nu vă scoteți niciunul din taxe deoarece ei nu au un contract cu asigurătorul dvs.), există câteva lucruri pe care le veți dori să le faceți:
Consultați departamentul de asigurări al statului pentru a vedea dacă există legi sau reglementări privind protecția consumatorilor în statul dvs. care să vizeze facturarea echilibrului în Situații de urgență. Nu există nicio reglementare federală care să împiedice facturarea echilibrului de la furnizorii din afara rețelei, însă unele state au abordat problema.
- Dacă nu există nimic pe care statul tău îl poate face, să ajungă direct la ER în afara rețelei și să vadă dacă vor negocia cu tine. Ei pot fi dispuși să accepte o sumă mai mică ca plată integrală.
- Dacă ați primit o notificare că reclamația dvs. a fost respinsă deoarece asigurătorul dvs. a stabilit că situația dvs. nu a fost o situație de urgență (și credeți că a fost într-adevăr o situație de urgență sau cel puțin una în care o persoană prudentă ar considera o urgență), aveți mai multă libertate în ceea ce privește procesul de contestare:
Dacă planul dvs. nu este bun, ACA vă garantează dreptul la un proces de recurs intern și, dacă asigurătorul încă vă neagă afirmația, aveți, de asemenea, acces la o examinare externă de către o terță parte independentă (aici este un rezumat al modului în care contestațiile procese).
- Puteți începe prin inițierea procesului intern de apel cu asigurătorul dvs. și, de asemenea, prin contactarea departamentului de asigurări al statului dvs. pentru a vedea dacă acestea au îndrumare pentru dvs.
- Urmăriți ce se întâmplă în timpul procesului de apel, inclusiv numele persoanelor cu care vorbiți și orice comunicare pe care o primiți de la asigurător. De asemenea, veți dori să păstrați spitalul în buclă, deoarece ar putea fi necesar să prezinte informații suplimentare societății de asigurări pentru a demonstra că situația dvs. a justificat o călătorie în ER.
- Dacă recursurile interne și externe nu au reușit, veți dori să abordați situația în spital. Pot fi dispuși să reducă factura sau să stabilească un plan de plată gestionabil.
- Controversa în jurul valorii de facturile ER Surprize
Vestea de noi linii directoare ER ER în Georgia, Indiana, Missouri, și Kentucky a fost întâmpinat cu un strigăt de la pacienți și avocați de consum. Colegiul american de medici de urgență a împins înapoi cu un videoclip creat pentru a evidenția defectele dintr-un sistem care îndeplinește sarcini pacienților cu înțelegerea a ceea ce este și nu este o situație de urgență, când anumite situații nu pot fi evaluate fără teste.
Anthem a spus că abordarea lor se bazează pe un limbaj care era deja în contractele lor și că standardul "latente prudente" a fost întotdeauna folosit, dar este în prezent aplicat (adică dacă un "laic prudent" ar considera o urgență, atunci este o urgență). Dar, clar, aceasta este o mișcare controversată. Pacienții, furnizorii medicali și avocații consumatorilor se tem că această practică se poate răspândi la mai mulți asigurători, lăsând pacienții cu indecizie (într-un timp foarte inoportun) cu privire la posibilitatea de a căuta îngrijiri în ER, ducând la rezultate potențial mai slabe în materie de sănătate. Dar Anthem, și poate alți asigurători care urmează să fie urmăriți, se concentrează asupra reiningului în costul asistenței medicale – o sarcină pe care aproape toți sunt de acord, dar puțini sunt de acord asupra modului de realizare.
Și, deși refuzul de revendicare a utilizării retroactive a non-urgenței ER generează confuzie și îngrijorare, problema facturilor medicale surprinzătoare ca urmare a unei vizite ER a fost o problemă continuă care a precedat noua politică a lui Anthem. În unele cazuri, statele individuale au încercat să abordeze problema, dar rămâne o problemă în multe zone ale țării.
Desi solutiile par a fi evidente atunci cand sunt privite din perspectiva unui avocat pacient sau consumator, este o provocare sa atrageti toti participantii la bord. Pentru moment, consumatorii trebuie să înțeleagă cât de mult pot cu privire la modul în care funcționează acoperirea acestora și ce drepturi de apel sunt în cazul în care se găsesc cu un proiect neașteptat după o vizită la ER.