Beneficiile mandatate (de asemenea, numite "prestații mandatate de asigurare de sănătate" și "mandate") sunt beneficiile care sunt necesare pentru a acoperi tratamentul anumitor condiții de sănătate, anumite tipuri de furnizori de asistență medicală și anumite categorii a persoanelor dependente, cum ar fi copiii plasați pentru adopție. O serie de prestații de îngrijire a sănătății sunt impuse fie de legea statului, fie de legea federală – sau, în unele cazuri, de ambele.
Între guvernul federal și statele există mii de mandate de asigurări de sănătate.
Deși mandatele continuă să fie adăugate ca cerințe de asigurări de sănătate, ele sunt controversate. Susținătorii pacienților susțin că mandatele contribuie la asigurarea unei protecții adecvate pentru asigurările de sănătate, în timp ce altele (în special companiile de asigurări de sănătate) se plâng că mandatele cresc costul asistenței medicale și al asigurărilor de sănătate.
Legile cu privire la beneficiile asigurărilor de sănătate mandatate
Legile mandate de asigurări de sănătate adoptate la nivel federal sau de stat se încadrează de obicei într-una din cele trei categorii:
- O cerință ca planurile de sănătate să acopere diferite servicii de îngrijire a sănătății sau tratamente, cum ar fi tratamentul abuzului de substanțe, fertilizare vitro, servicii de maternitate, medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală și renunțarea la fumat.
- O cerință că planurile de sănătate includ acoperirea pentru tratamentul de către furnizori, altele decât medici, cum ar fi acupuncturists, chiropracticieni, moașă asistente medicale, terapeuți ocupațional, și asistenții sociali.
- O cerință ca planurile de sănătate să acopere persoanele dependente și alte persoane conexe, cum ar fi copiii adoptați, studenții dependenți, nepoții și partenerii casnici.
Legile privind prestațiile mandatate se aplică cel mai adesea asigurărilor de sănătate oferite de angajatori și asigurărilor private de sănătate cumpărate de către persoane fizice, fie prin schimburi de asigurări de sănătate sau prin off-exchange.
Dar există și mandate care se aplică Medicare și Medicaid / CHIP.
Beneficiile de asigurări mandatate și costul asigurărilor de sănătate
Majoritatea persoanelor – fie pentru mandate, fie contra mandate – sunt de acord că beneficiile de sănătate mandatate cresc primele de asigurări de sănătate. În funcție de beneficiile mandatate și de modul în care este definită beneficiul, costul crescut al primei lunare poate crește de la mai puțin de 1% la mai mult de 5%.
Încercarea de a afla modul în care un beneficiu mandat va avea un impact asupra primei de asigurare este foarte complicat. Legile privind mandatul diferă de la stat la stat și chiar și pentru același mandat, regulile și reglementările pot varia.
De exemplu, majoritatea statelor acoperă mandatul pentru chiropracticieni, dar numărul de vizite permise poate varia de la stat la stat. Un stat poate limita numărul de vizite la patru persoane pe an, în timp ce un alt stat poate permite până la 12 vizite la chiropracticieni în fiecare an. Deoarece serviciile chiropractice pot fi costisitoare, impactul asupra primelor de asigurări de sănătate poate fi mai mare în stat cu beneficiul mai generos.
Un alt exemplu este acoperirea infertilității, care nu este impusă de legea federală, dar este cerută de mai multe state. În aceste state, există variații largi în ceea ce privește ceea ce trebuie acoperit în ceea ce privește tratamentul infertilității, ceea ce înseamnă că impactul asupra primelor diferă semnificativ de la stat la stat.
În plus, lipsa de mandate ar putea, de asemenea, creșterea costul de asistență medicală și de prime de asigurări de sănătate. Dacă cineva care are o problemă medicală nu are nevoie de asistență medicală necesară pentru că nu este acoperit de asigurarea ei, ea poate deveni mai îmbolnăvită și are nevoie de servicii mai costisitoare în viitor. Un exemplu în acest sens este faptul că îngrijirea dentară a adulților nu este una dintre beneficiile esențiale pentru sănătate impuse de ACA și nici nu este necesară îngrijirea dentară a adulților în cadrul programului Medicaid (unele state includ acoperire dentară în programele lor Medicaid, în timp ce altele „t). Lipsa rezultată a accesului la îngrijire dentară la prețuri accesibile poate avea ca rezultat complicații grave pe termen lung.
Beneficiile federale mandatate pentru sănătate
Legea federală include un număr de mandate legate de asigurare:
ACA beneficii esentiale pentru sanatate (EHBs).
Legea privind îngrijirile accesibile a reprezentat o schimbare de referință în ceea ce privește beneficiile mandatate pentru sănătate, creând un etaj universal în ceea ce privește beneficiile esențiale pentru sănătate care trebuie incluse în fiecare plan individual de sănătate individual și mic în fiecare stat. Cerința de includere a EHB-urilor se aplică tuturor planurilor individuale și ale grupurilor mici, cu date efective de 1 ianuarie 2014 sau mai târziu. Lista serviciilor EHB include:
- servicii de ambulatoriu
- servicii de urgență
- spitalizare (îngrijire în spitale)
- îngrijire de maternitate și îngrijire a nou-născuților
- servicii de sănătate mintală și tulburări de utilizare a substanțelor
- medicamente cu prescripție
- servicii și dispozitive de reabilitare și habilitație
- servicii de laborator
- preventive îngrijirea și gestionarea bolilor cronice (anumite îngrijiri preventive specifice sunt gratuite pentru toate planurile noi, indiferent dacă membrii planului au îndeplinit deductibilitatea).
- Servicii pediatrice, inclusiv îngrijire orală și viziune (adulți dentare și viziune de acoperire nu sunt necesare pentru a fi acoperite, și există o anumită flexibilitate în ceea ce privește mandatele pentru pediatrie dentare).
Cu excepția serviciilor de îngrijire preventivă și de spitalizare, EHB-urile nu trebuie să fie acoperite de planuri mari de grup ("grup mare" înseamnă în general planuri oferite de angajatori cu mai mult de 50 de angajați, deși există patru state în care " "include angajatori cu până la 100 de angajați). Planurile de grupuri mari tind să fie destul de robuste. Și alte mandate (de exemplu, cerința descrisă mai jos – că toate planurile oferite de angajatori cu 15 sau mai mulți angajați acoperă îngrijirea maternității) se aplică pieței grupurilor mari. COBRA acoperire continuă
COBRA oferă anumitor foști angajați și persoanelor aflate în întreținerea lor dreptul de a continua acoperirea pentru un maxim de 18 până la 36 de luni.
Acoperirea copiilor adoptivi
Anumite planuri de sănătate trebuie să asigure acoperirea copiilor plasați cu familiile spre adopție în aceleași condiții care se aplică copiilor naturali, indiferent dacă adopția a devenit definitivă sau nu.
Beneficii pentru sănătatea mintală
Dacă un plan de sănătate acoperă serviciile de sănătate mintală, limitele dolarului anual sau de viață trebuie să fie aceleași sau mai mari decât limitele pentru beneficiile medicale obișnuite.
Starea minimă de spitalizare pentru nou-născuți și mame
În conformitate cu Legea privind protecția sănătății nou-născuților și a mamelor din 1996, planurile de sănătate nu pot limita beneficiile pentru orice perioadă de ședere a spitalelor legate de naștere pentru mamă sau nou-născut.
Chirurgia reconstructivă după mastectomie
Un plan de sănătate trebuie să ofere o persoană care primește beneficii legate de o mastectomie cu acoperire pentru reconstrucția sânului pe care a fost efectuată o mastectomie.
Persoanele cu dizabilități și indivizii trebuie să beneficieze de aceleași beneficii în ceea ce privește primele, deductibilele, limitele de acoperire și perioadele de așteptare pre-existente.
Actul de familie și de concediu medical (FMLA)
Ne cere unui angajator să mențină o acoperire sanitară pe durata unei concedii FMLA.
Legea privind drepturile de angajare și reabilitare a serviciilor uniforme (USERRA)
Oferă un angajat dreptul la continuarea acoperirii de sănătate în baza planurilor de sănătate ale angajatorului, în absența de la locul de muncă datorită serviciului în serviciile uniforme.
Legea privind discriminarea în timpul sarcinii
Planurile de sănătate menținute de angajatori care au 15 sau mai mulți angajați trebuie să asigure același nivel de acoperire pentru sarcină ca și pentru alte condiții.
Beneficiile de sănătate de stat de stat
Stările diferă foarte mult în ceea ce privește numărul și tipul beneficiilor mandatate, dar în toate cele 50 de state există în jur de 2.000 de mandate de beneficii care au fost puse în aplicare în ultimii 30 de ani.
Puteți găsi informații despre mandatele de stat individuale din mai multe surse:
Departamentul de asigurări al statului dvs., pe care îl puteți accesa de pe site-ul Asociației Naționale a Comisarilor de Asigurări
Conferința Națională a Legislativelor de Stat (NCSL)
În cadrul ACA, toate planurile individuale și mici (în vigoare începând cu 2014) în toate statele trebuie să includă acoperirea pentru EHB-uri, trebuie să aibă rețele adecvate de furnizori și trebuie să acopere condițiile preexistente și să fie eliberate fără a ține seama de istoricul medical.
- Acesta este standardul minim la care planurile trebuie să adere, dar statele pot depăși cerințele ACA. Câteva exemple de mandate suplimentare pentru beneficiile specifice de stat sunt acoperirea infertilității, acoperirea cu autism și limitarea costurilor în afara buzunarului pentru prescripții.
- Există însă reguli care impun statelor – mai degrabă decât asigurătorilor – să acopere costurile beneficiilor care depășesc cerințele ACA, ceea ce înseamnă că unele state au optat să aplice noi mandate numai pentru planurile de grupuri mari, care nu sunt supuse cerințele esențiale privind beneficiile pentru sănătate ale ACA (rețineți însă că planurile de asigurări de sine sunt reglementate mai degrabă de regulile federale decât de supravegherea de stat, deci nu sunt supuse unor noi cerințe pe care statele le impun, majoritatea planurilor de grup foarte mari sunt auto-asigurate).
