Copy-paste este una dintre cele mai utile funcții disponibile pentru utilizatorii de orice sistem de documentare electronică. Clinicienii folosesc înregistrările medicale electronice (EHR) pentru a documenta detaliile unei întâlniri cu asistența medicală. Astfel de detalii includ simptomele pe care pacientul le raportează, examenul fizic, rezultatele testelor, diagnosticul, evaluarea și planurile de tratament. Atunci când problema pacientului este recurentă sau cronică, clinicianul trebuie să documenteze actualizări privind aceeași problemă în mod repetat.
Pentru a spori eficiența, clinicianul poate utiliza copiați-pastă pentru a aduce porțiuni din documentație de la o înregistrare la alta.
În timp ce copiați-pastă este un instrument convenabil pentru medici ocupați, aceasta poate duce la erori inexacte, înșelătoare și potențial periculoase în EHR. De asemenea, s-au exprimat îngrijorări cu privire la asistentele medicale care utilizează copiați-pastă și copiați înainte în fluxuri, ceea ce duce la transferarea informațiilor potențial inexacte sau depășite. Acest articol se va concentra pe capcanele clinice ale copiei paste inadecvate.
Informațiile depășite care afectează îngrijirea pacienților
Problema principală este că informațiile care au fost odată exacte devin inexacte dacă nu sunt actualizate pentru a reflecta starea actuală a pacientului. Cu copy-paste, este prea ușor să propagați informațiile și să neglijați să le actualizați.
De exemplu, luați în considerare următoarea descriere a unui pacient spitalizat pentru pneumonie care dezvoltă umflarea piciorului stâng în a treia zi a cursului spitalului.
Medicul participant comandă o ultrasunete pentru a determina dacă umflarea piciorului se datorează unei tromboze venoase profunde (cheag de sânge). Rezumatul sumar la sfârșitul notei medicului include descrierea tratamentului pacienților cu pneumonie, precum și următoarea afirmație:
"Umflarea piciorului stâng. Venus ultrasunete Doppler a ordonat. "
Mai târziu, în acea zi, medicul află că ultrasunetele sunt negative.
În ziua următoare, pentru a economisi timp, ea folosește funcția copy-paste și introduce aceeași notă sumară din ziua precedentă în notă. Dar neglijează să actualizeze nota cu rezultatele ultrasunetelor.
Din moment ce nu a actualizat informațiile, înregistrarea este acum depășită și, prin urmare, inexactă. Afirmă că statutul de ultrasunete este "comandat", dar ultrasunetele au fost efectiv efectuate și rezultatele sunt cunoscute.
Mai putine si mai putine Note EHR introduse manual
Inregistrarile medicale invechite, inexacte pot afecta siguranta pacientilor, in special atunci cand alti clinicieni (cum ar fi specialisti si consultanti) se bazeaza pe nota pentru a tine la curent cu progresul unui pacient. Potențialul de eroare se înmulțește dacă informațiile inexacte sunt propagate în întreaga înregistrare a pacientului în EHR și în alte sisteme de informații de sănătate conectate.
Această problemă poate apărea în înregistrările în ambulatoriu și în ambulatoriu. În 2013, profesorul asistent Daryl Thornton de la Case Western Reserve University din Cleveland a condus un studiu care a constatat că 82% din notele dintr-o unitate de terapie intensivă au fost create de medici rezidenți (în formare) și 74% din notele create de medicii participanți (complet instruiți) cel puțin 20% au copiat informațiile din secțiunea care conține evaluarea și planul.
În august 2017, un studiu a fost, de asemenea, publicat în Jurnalul Asociației Medicale Americane (JAMA), care a arătat că situația privind copierea și lipirea datelor rămâne îngrijorătoare până în prezent. Cercetătorii de la Universitatea din California, San Francisco au analizat notele de progres ale spitalizării, scrise de 460 de clinicieni pe o perioadă de 8 luni. Ei au concluzionat că mai puțin de o cincime din note erau introduse manual. Adesea, medicii au copiat sau importat înregistrările. Rezidenții au folosit aceste tehnici mai frecvent decât studenții în medicină, cei care au intrat în mod manual peste 10% din notele lor.
Un alt dezavantaj al copy-paste este că descurajează clinicienii să-și exercite abilitățile de gândire critică în analizarea, sintetizarea și comunicarea stării pacientului în note de progres.
Cu copia-pastă, notele de progres pot deveni ușor umflate cu informații exterioare, învechite, în timp ce ascund cele mai importante detalii despre starea pacientului.
Recomandările privind cele mai bune practici pentru a reduce riscurile
Asociația americană pentru managementul informațiilor în domeniul sănătății recomandă ca "Utilizarea funcțiilor de copiere / paste în EHR să fie permisă numai în prezența unor controale tehnice și administrative puternice care includ politici și proceduri organizaționale, în instruirea și educarea utilizatorilor și monitorizarea permanentă."În timp ce copiați-pastă poate crește eficiența în anumite circumstanțe, beneficiile trebuie să fie cântărite împotriva potențialului de a crea documentație învechită, inexactă și inutil de lungă în EHR.
Pentru a spori siguranța pacienților și calitatea notelor, s-au propus diferite strategii. De exemplu, în conformitate cu politicile actuale ale spitalelor și instituțiilor, conținutul copiat și importat ar trebui să fie identificabil în mod clar, iar autorul original, ora și data înregistrării au fost notate. De asemenea, autorul final trebuie să fie conștient că este responsabil pentru tot conținutul documentului semnat. Acest lucru ar trebui să încurajeze medici să-și actualizeze meticulos și să le revizuiască. Multe instituții mari de îngrijire a sănătății interzic acum sau restricționează studenții să copieze note.
În general, a fost favorizată o abordare atentă și măsurată, care trebuie să includă educația personalului și monitorizarea atentă a notelor.
