Care este raportul de pierdere medicală și de ce contează?

costurile medicale, piața grupurilor, piața individuală, pentru costurile, pentru costurile medicale

Actul de îngrijire accesibilă, adoptat în 2010, a făcut modificări profunde la reglementările care se aplică la acoperirea de asigurări de sănătate. Una dintre aceste modificări a fost o regulă care guvernează procentul primelor pe care companiile de asigurări trebuie să le cheltuiască pentru costurile medicale ale înscrierilor, spre deosebire de cheltuielile administrative.

Înainte de ACA, companiile de asigurări ar putea stabili propriile linii directoare.

Comisarii de asigurări de stat ar revizui o justificare a primei asigurări propuse de asigurători, deși procesul de revizuire nu a fost întotdeauna robust. Iar dacă un asigurător avea cheltuieli administrative deosebit de mari, nu a existat prea multe în ceea ce privește recursul autorităților de reglementare sau al consumatorilor.

Dar ACA a impus o rată a pierderilor medicale (MLR), care specifică procentul maxim al primelor pe care asigurătorii le pot cheltui pe costurile administrative. Pe piața grupurilor mari, asigurătorii trebuie să cheltuiască cel puțin 85% din primele pentru costurile medicale și îmbunătățirea calității asistenței medicale. Pe piețele individuale și de grupuri mici, pragul este de 80%. Astfel, asigurătorii pot cheltui cel mult 15% sau 20% din veniturile din revendicări privind costurile administrative (în funcție de faptul că planul este vândut pe piața grupurilor mari sau pe piața individuală și pe grupuri mici), iar restul primelor pe care asigurătorul colecteaza trebuie sa fie cheltuite pe cererile medicale si lucruri care imbunatatesc pacientii calitatea asistentei medicale.

"Grup mare" se referă, în general, la polițe de asigurare care sunt vândute angajatorilor cu mai mult de 50 de angajați. Dar în California, Colorado, New York și Vermont, planurile de grupuri mari sunt vândute angajatorilor cu peste 100 de angajați, pe măsură ce piața grupurilor mici din aceste state include angajatori cu până la 100 de angajați.

Ce au fost MLR-urile Asigurătorului înainte de ACA?

Normele ACR privind MLR au intrat în vigoare în 2011. Înainte de aceasta, aproape două treimi din asigurători au cheltuit deja majoritatea primelor membrilor lor pe creanțe medicale, dar nu a existat un mecanism de abordare a celor care nu erau „t.

Și a variat semnificativ de la o piață la alta. Potrivit unei analize a Oficiului de Responsabilitate a Guvernului, 77% dintre asiguratorii mari de grup și 70% din asiguratorii de grup mici îndeplinesc deja noile orientări MLR în 2010 (înainte de intrarea lor în vigoare), dar numai 43% din veniturile prime pe costurile medicale din acel an. Potrivit datelor CMS, 45% dintre persoanele cu acoperire individuală de asigurare a pieței în 2010 au fost acoperite de planuri care cheltuiesc cel puțin 25% din veniturile din prime pentru cheltuielile administrative.

Este important de menționat că doar aproximativ 7% dintre americani au acoperire pe piața individuală, în timp ce 49% au acoperire pe piața sponsorizată de angajatori, inclusiv angajatorii mari și mici.

Costurile administrative au fost întotdeauna mai mici atunci când asigurătorul poate acoperi mai multe vieți cu fiecare achiziție planificată.

De aceea, cerințele MLR sunt mai stricte pentru asigurătorii mari de grup decât pentru asigurătorii de grup mici și individuali.

Cum sunt aplicate regulile MLR?

Regulile ACR pentru MLR se aplică tuturor planurilor pe deplin asigurate în cadrul piețelor individuale, de grupuri mici și de grupuri mari, inclusiv a planurilor de bun venit și a celor bătrâne. Dar nu se aplică planurilor auto-asigurate (cu cât este mai mare angajatorul, cu atât este mai probabil ca aceștia să se auto-asigurat, în loc să cumpere o acoperire pentru angajații lor, 61% din toți lucrătorii cu acoperire sponsorizată de angajator sunt acoperite de asigurarea de sine planuri).

Până la data de 31 iulie a fiecărui an, asigurătorii raportează către CMS datele privind veniturile și cheltuielile aplicabile din anul precedent.

Se consideră că asigurătorii au îndeplinit cerințele privind MLR dacă au cheltuit cel puțin 85% din primele de grup mari pentru îngrijiri medicale și îmbunătățiri ale calității și 80% din primele de pe piață mici și individuale de pe piața asistenței medicale și îmbunătățirea calității.

Asiguratorii care nu îndeplinesc aceste obiective trebuie să trimită rabaturi titularilor polițelor de asigurare, rambursându-le, în esență, pentru ceea ce reprezintă prime care erau prea mari. Cerințele MLR au intrat în vigoare în 2011, iar primele rambursări au fost trimise în 2012. Începând cu anul 2014, sumele de reduceri s-au bazat pe o medie a unui asigurător de trei ani, în loc de doar MLR din anul precedent.

HHS poate impune penalități monetare asigurătorilor care nu raportează date privind MLR sau care nu respectă cerințele privind rabaturile.

Cine primește rabaturi?

În 2017, aproximativ 3,9 milioane de persoane au primit rabaturi MLR, fie direct de la companiile lor de asigurări, fie au trecut prin intermediul angajatorilor lor. Aceasta este doar aproximativ 1,2% din populația SUA, astfel încât majoritatea oamenilor nu primesc rabaturi MLR. Bineînțeles, regulile ACR ale MLR se aplică numai planurilor sponsorizate de angajatori și planurilor individuale de piață. Acestea nu se aplică planurilor grupurilor de asigurări auto-asigurate sau Medicare și Medicaid, care acoperă o mare parte a populației (dar există reguli separate pentru regulile Medicare Advantage și Partea D și pentru planurile de îngrijire administrate de Medicaid).

Dar chiar și în rândul planurilor de sănătate care fac obiectul regulilor ACR ale MLR, cele mai multe sunt conforme și nu trebuie să trimită cecuri de rabat. Conformitatea sa îmbunătățit în timp. 95% dintre persoanele care au o acoperire individuală a sănătății pe piață au fost acoperite de planuri care îndeplinesc cerințele MLR în 2016 (spre deosebire de doar 62% din membri în 2011). Pe piața grupurilor mari, 96% dintre persoanele înscrise sunt în planuri care au respectat regulile MLR în 2016, iar pe piața grupurilor mici, 90% din persoanele înscrise au fost acoperite de planurile care respectă MLR în 2016.

Reducerile pentru MLR se bazează pe asigurările întregul bloc de afaceri în fiecare segment de piață (grup mare și grup individual / mic). Deci nu contează ce procent din primele pe care le-ați cheltuit pentru costurile medicale sau care procent din primele totale ale grupului de angajatori a fost cheltuit pe costurile medicale totale ale grupului. Ceea ce contează este totalul când toate primele membrilor asigurătorului sunt combinate și comparate cu suma totală pe care asigurătorul a cheltuit pentru costurile medicale și îmbunătățirile calitative. Evident, nu ar fi de lucru să se uite la MLR la un nivel mai individual, deoarece o persoană care rămâne sănătoasă pe tot parcursul anului ar putea avea doar câteva sute de dolari în revendicări, față de câteva mii de dolari în prime, în timp ce o persoană care este foarte bolnavii ar putea avea milioane de dolari în creanțe, față de aceleași câteva mii de dolari în prime. Întregul punct de asigurare este acela de a combina riscul fiecăruia cu o mare populație de asigurători, astfel funcționează și regulile MLR. Pe piața individuală, asigurătorii care nu îndeplinesc cerințele MLR trimite pur și simplu rambursări direct către fiecare deținător de polițe de asigurare. Însă pe piața sponsorizată de angajatori (grup mare și grup mic), asigurătorul trimite cecul de rabat angajatorului. De acolo, angajatorul poate distribui banii către înscriși sau poate utiliza rabat pentru a reduce primele viitoare sau pentru a îmbunătăți beneficiile pentru angajați.

Reducerile pentru MLR nu sunt, în general, impozitate, dar există unele situații în care acestea sunt (inclusiv situațiile în care angajații care desfășoară activități independente deduc prima lor din declarația lor fiscală). IRS explică taxabilitatea rabaturilor MLR aici, cu câteva scenarii de exemplu.

Cât de mult sunt rabaturile?

Reducerile totale au fost mult mai mari pentru 2011 decât au fost în anii următori, odată ce asigurătorii s-au obișnuit cu noile reguli. În fiecare an, CMS publică date care indică sumele totale ale reducerilor și rabaturilor medii pentru gospodăriile din fiecare stat care a primit rabaturi. În primii șase ani, reducerile pentru MLR s-au întors la aproximativ 3,24 miliarde dolari pentru consumatori:

1,1 miliarde USD pentru 2011 (rabaturi trimise în 2012)

504 milioane USD în 2012 (rabaturi trimise în 2013)

  • 333 milioane USD în 2013 (În 2016) – în anul 2016 (reduceri trimise în 2016)
  • 447 milioane dolari în 2016 (rabaturi trimise în 2017)
  • În 2017, persoana obișnuită care a primit o reducere a MLR a obținut 113 dolari, dar a variat considerabil de la un stat la altul. Oamenii din California care au primit rabaturi au primit o medie de 599 dolari, în timp ce oamenii din 11 state nu au primit rabaturi, deoarece toți asigurătorii din aceste state au îndeplinit cerințele privind MLR.
  • Asigurătorii petrec mai multe luni în fiecare an, determinând ce prime ar trebui să fie pentru anul următor, iar aceste rate propuse sunt verificate de către actuari de stat și federali. Dar pretențiile de sănătate pot fluctua semnificativ de la un an la altul, iar previziunile pe care le utilizează asigurătorii nu ajung întotdeauna să fie corecte. Astfel, rabaturile acordate de MLR servesc drept un stop de siguranță, în cazul în care asigurătorii nu mai trebuie să cheltuiască 80% (sau 85% pe piața grupurilor mari) a primelor cu privire la costurile medicale și la îmbunătățirea calității.
  • De exemplu, în 2017, când asigurătorii stabiliau rate pentru piața individuală pentru 2018, a existat o incertitudine considerabilă în ceea ce privește dacă administrația Trump va continua să ofere finanțare federală pentru reduceri de partajare a costurilor (CSR). În cele din urmă, administrația a încetat această finanțare, dar această decizie a venit cu doar câteva săptămâni înainte ca începerea școlarizării să înceapă, iar ratele în majoritatea statelor au fost deja stabilite. Asigurătorii s-au amestecat în multe cazuri pentru a-și ajusta ratele în zilele care au condus la înscrierea deschisă, însă multe state le-au sfătuit deja pe asigurători să-și bazeze ratele pe ipoteza că finanțarea RSC ar fi terminată, cu rate de rezervă mai mici care ar fi puse în aplicare nu se va întâmpla.
  • Dar în Louisiana, autoritățile de reglementare au remarcat în septembrie 2017 (cu o lună înainte ca finanțarea CSR să fie eliminată de guvernul federal) că asigurătorii din stat au depus ratele bazându-se pe presupunerea că finanțarea CSR se va încheia și nu a existat niciun plan de rezervă ajustați aceste rate în cazul în care guvernul federal a decis să continue să furnizeze finanțare CSR asigurătorilor. În schimb, statul a precizat că regulile MLR vor fi utilizate pentru a le rezolva mai târziu, în condițiile în care aceștia primesc rabaturi începând cu anul 2019, dacă ar obține dubla finanțare pentru CSR (prin prime mai mari și prin finanțări directe federale).

În cele din urmă, acest lucru nu sa întâmplat, deoarece finanțarea CSR a fost într-adevăr eliminată. Dar abordarea lui Louisiana față de situație este un exemplu de modul în care regulile MLR pot fi utilizate pentru a se asigura că consumatorii sunt în cele din urmă protejați în situațiile în care este nesigur că modul în care creanțele vor ajunge în comparație cu veniturile din prime.

Cum ar fi propunerile democraților de reformă în domeniul sănătății să modifice regulile MLR?

În martie 2018, senatorul Elizabeth Warren (D, Massachusetts) a introdus Legea privind protecția sănătății consumatorilor, menită să stabilizeze și să protejeze acoperirea asigurărilor de sănătate pentru consumatori. Prima secțiune a legislației solicită creșterea cerințelor MLR pentru piața individuală și cea a grupurilor mici la 85%, astfel încât acestea să fie în concordanță cu cerințele actuale mari de grup.

Această legislație este co-sponsorizată de mai mulți democrați proeminenți, inclusiv Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) și Kirsten Gillibrand (New York). Dar este puțin probabil să câștige forță în Congres până când și când democrații vor avea majoritatea.

Deci, pentru moment, este posibil ca regulile actuale de MRL să rămână în vigoare. Dar Legea privind protecția sănătății consumatorilor reprezintă o foaie de parcurs în care democrații ar dori să meargă dacă își recapătă majoritatea, așadar este posibil să observăm restricții mai stricte asupra asigurătorilor în anii următori. Pentru a fi clar, mulți asigurători, în special pe piața individuală, au avut MLR-uri cu mult peste 80% în ultimii ani. Unele au depășit 100%, ceea ce este în mod evident nesustenabil și face parte din motivul că primele au crescut brusc în asigurătorii individuali de piață, evident că nu pot cheltui mai mult pe creanțe decât colectează în prime.

Însă pentru unii asigurători, trecerea la o cerință mai ridicată a MLR pe piețele individuale și pe grupuri mici le-ar forța să devină mai eficiente. Pe de altă parte, însă, oamenii susțin că normele privind MLR nu stimulează asigurătorii să preseze furnizorii medicali (spitale, medici, producători de droguri etc.) pentru a reduce costurile totale, deoarece primele pot fi pur și simplu ridicate pentru a menține cu cresterea costurilor de ingrijire a sanatatii. Asiguratorii trebuie doar să cheltuiască cea mai mare parte din aceste prime pentru costurile medicale, dar pentru consumatori, primele pot continua să crească la niveluri care nu sunt sustenabile fără subvenționarea premium.

Like this post? Please share to your friends: