Înainte de Actul de îngrijire accesibilă (ACA, de asemenea cunoscut sub numele de Obamacare) a intrat în vigoare, domeniul de acoperire oferit de planurile de asigurări de sănătate a variat considerabil de la un stat la altul. Protecția consumatorilor a reprezentat un mozaic de reglementări bazate pe stat, care erau robuste în unele state și minime în altele.
Cerințele de stat care sunt mai cuprinzătoare decât ACA încă se aplică, dar în fiecare stat, ACA a stabilit standarde minime.
Beneficiile esențiale pentru sănătate (EHB) sunt zece tipuri de îngrijiri medicale care trebuie acoperite – fără limite de dolar pentru beneficiile anuale sau de viață – pentru toate planurile individuale și grupuri mici, cu date efective din ianuarie 2014 sau mai târziu. EHB-urile sunt acoperite indiferent dacă planul este vândut prin schimb sau off-exchange.
Planurile legate de grandmothe și grandfathered încă există, însă au avut date efective înainte de 2014. Astfel, cerințele EHB nu se aplică planurilor de bun venit și de bunicat, cu excepția îngrijirilor preventive, care trebuie acoperite de bunuri îndelungate – dar nu de bătrâne -planuri. Cerințele EHB nu se aplică, de asemenea, planurilor de grupuri mari.
Iată ce reprezintă EHB-urile și cum funcționează acestea:
Servicii ambulatorii
Acestea includ vizite la cabinetele medicilor și clinici, precum și asistența medicală spitalicească furnizată pe bază de ambulatoriu.
Gestionarea bolilor cronice, îngrijirea sănătății și serviciile preventive
Îngrijirea preventivă este acoperită fără împărțirea costurilor pentru pacient (de exemplu, societatea de asigurări plătește costul integral), dar numai dacă serviciul preventiv în cauză se află pe lista acoperită grijă preventivă. Există trei agenții ale căror recomandări sunt folosite pentru a crea lista de îngrijiri preventive acoperite. Lista este dezvoltată în primul rând pe baza serviciilor care primesc un rating "A" sau "B" de la Grupul de Lucru pentru Servicii Preventive din S.U.A. (USPSTF). Diagnosticarea cancerului de sân pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani are doar un rating "C" de la USPSTF, dar a fost făcută o excepție pentru includerea acestuia în lista serviciilor preventive acoperite în cadrul ACA. ◊ În plus față de liniile directoare ale USPSTF, Comitetul consultativ al CDC privind practicile de imunizare (ACIP) oferă recomandări privind vaccinurile, iar Administrația pentru resurse umane și servicii (HRSA) oferă recomandări suplimentare pentru îngrijirea preventivă pentru femei, sugari și copii.
Contracepția este acoperită de îngrijire preventivă, ceea ce înseamnă că este disponibilă gratuit pentru asigurat. Dar planurile de asigurări de sănătate sunt necesare doar pentru a acoperi cel puțin o versiune a fiecăruia dintre tipurile de contraceptive feminine aprobate de FDA.
Serviciile de urgență
Deși transportatorii de asigurări de sănătate pot limita cea mai mare acoperire a furnizorilor în rețea, acest lucru nu este valabil pentru serviciile de urgență
Asigurătorul dvs. de sănătate nu poate impune o partajare mai mare a costurilor pentru asistența medicală de urgență în afara rețelei și trebuie să permită să mergeți la cea mai apropiată cameră de urgență, chiar dacă nu este în rețeaua planului dvs.
Cerința că asigurătorii de sănătate acoperă tratamentul de urgență se extinde și la transportul de ambulanță, inclusiv ambulanța aeriană.
Este important de reținut însă că facturarea echilibrului poate fi în continuare o problemă în situațiile de urgență când se utilizează camere de urgență în afara rețelei și / sau servicii de ambulanță. Cu toate că ACA cere transportatorilor să acopere tratamentul de urgență la nivelurile rețelei, chiar dacă furnizorul de spitale sau de ambulanță este în afara rețelei, acest lucru nu obligă spitalul, medicii de urgență sau compania de ambulanță să factureze pacientul pentru soldul factura lor, mai presus de orice este plătit de compania de asigurări a pacientului.
Unele state au interzis facturarea echilibrului în situații de urgență și o legislație similară a fost luată în considerare – dar nu a fost încă adoptată – la nivel federal.
Spitalizare
Aceasta include întreaga gamă de îngrijiri spitalicești, incluzând tratamentul efectuat de medici și asistente medicale, servicii de laborator în spitale și farmacie și îngrijire chirurgicală.
Servicii de laborator
Lucrările de laborator care intră în sfera de aplicare a îngrijirii preventive descrise mai sus sunt acoperite fără partajarea costurilor pentru pacient.
Alte activități de laborator necesare sunt acoperite de normele normale privind partajarea costurilor planului.
Îngrijirea de maternitate și îngrijirea nou-născutului
Aceasta include toate îngrijirile de maternitate, de naștere și de îngrijire a nou-născuților, deși examinările prenatale sunt acoperite în general de îngrijirea preventivă (descrisă mai sus) și pot fi acoperite fără împărțirea costurilor pentru mama însărcinată.
Potrivit HRSA, îngrijirea prenatală se încadrează în categoria îngrijirii feminine. Și, deși în cele mai multe cazuri este acoperită o dată pe an, agenția notează că, în unele cazuri, "pot fi necesare mai multe vizite pentru a obține toate serviciile de prevenire necesare".
În plus față de examenele în sine, există câteva teste specifice (pentru diabetul gestational, hepatita B și Rh incompatibilitate) care sunt acoperite pentru femeile însărcinate în categoria îngrijirilor preventive, fără împărțirea costurilor.
Tratamentul pentru sănătatea mintală și abuzul de substanțe
Aceasta include tratamentul ambulatoriu și ambulatoriu pentru tratamentul abuzului de sănătate mintală și a abuzului de substanțe.
Cerințele de paritate de sănătate mintală înaintează ACA, deși ACA a extins legea parității aplicându-se planurilor individuale de piață, precum și acoperirea sponsorizată de angajator. În conformitate cu cerința privind paritatea, un plan de sănătate nu poate avea limite de acoperire mai restrictive pentru tratamentul de sănătate mintală decât pentru tratamentul medical / chirurgical.
Servicii pediatrice, inclusiv îngrijire dentară și viziune pentru copii
Spre deosebire de celelalte EHB-uri, pediatrul dentar nu trebuie inclus în planurile de asigurări de sănătate în majoritatea statelor. În schimb, schimbul poate oferi pur și simplu planuri pediatrice de uz stomatologic pentru vânzare.
În cazul în care schimburile vând planuri pediatrice de uz stomatologic și o familie achiziționează un plan de sănătate plus un plan pediatric separat, numai costul planului de sănătate se calculează atunci când se calculează subvenția sa premium. Acest lucru s-ar putea schimba, totuși, în conformitate cu o regulă propusă emisă de IRS în iulie 2016. În conformitate cu regula propusă, costul acoperirii dentare pediatrice ar fi inclus în calculele de subvenționare premium, chiar dacă acoperirea dentară este vândută prin schimb ca o separată mai degrabă decât o parte integrată a planului de sănătate.
Nu există nicio cerință ca planurile de sănătate să acopere dentare sau viziune pentru adulți.
Medicamentele cu prescripție
Planurile individuale și grupurile mici trebuie să includă medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală, iar formularul lor trebuie să includă cel puțin un medicament în fiecare categorie și clasă din Statele Unite ale Americii (sau mai mult, dacă planul de referință al statului include mai mult).
Formularele sunt, de asemenea, dezvoltate cu ajutorul comitetelor de farmacie și terapeutică (P & T), dar acestea pot varia considerabil de la un asigurător de sănătate la altul.
În conformitate cu liniile directoare de îngrijire preventivă descrise mai sus, planurile de sănătate trebuie să acopere – fără niciun cost asiguratului – cel puțin o versiune a fiecărui tip de contraceptivă feminină aprobată de FDA.
Pentru alte medicamente, regulile de partajare a planului se aplică și planurile pot necesita terapie pas (o cerință ca asiguratul să înceapă cu cele mai rentabile și mai puțin riscante medicamente pentru a vedea dacă acestea lucrează, înainte de a încerca medicamente mai scumpe și mai riscante ).
Cei mai mulți asigurători de sănătate plasează medicamentele pe etape, variind de la unu la patru. Medicamentele de nivelul 1 au cele mai mici costuri de ieșire din buzunar, iar medicamentele de categoria a IV-a (sau medicamentele de specialitate) au cele mai mari costuri în afara buzunarului.
Servicii de reabilitare și habilitație
Aceasta include atât terapia, cât și dispozitivele necesare pentru reabilitare și habilitare.
Servicii de reabilitare se axează pe recâștigarea capacităților pierdute, cum ar fi terapia ocupațională sau fizică după accident sau accident vascular cerebral.
Serviciile habilitative oferă asistență pentru obținerea abilităților în primul rând, cum ar fi vorbirea sau terapia ocupațională pentru un copil care nu vorbește sau nu merge conform așteptărilor.
Se aplică de regulă limitele numărului de vizite pe an (deși planurile nu pot impune limite de dolar pe EHB, limitele vizitelor sunt permise). În unele state, limita se aplică combinației de terapie fizică, terapie ocupațională și terapie logopedică, în timp ce altele au limite separate pentru fiecare tip de terapie.
