Diferite combinații de DMARDs (medicamente anti-reumatice care modifică boala) pot fi prescrise pentru tratarea artritei reumatoide, spre deosebire de un singur DMARD. Terapia triplă, care se numără printre opțiunile de tratament, se referă la utilizarea a trei DMARD-uri diferite; uneori se poate referi la două DMARD-uri diferite și la o glucocorticoidă cu doză mică.
Ce este Terapia Triplă?
Combinația obișnuită de DMARD-uri utilizate ca terapie triplă pentru artrita reumatoidă include metotrexat, sulfasalazină (denumirea comercială Azulfidine) și hidroxiclorochină (Plaquenil).
În mod obișnuit, ar fi încercat mai întâi un singur DMARD (monoterapie), dar dacă răspunsul este inadecvat, medicul și pacientul vor lua în considerare alte opțiuni de tratament.
Cine ar trebui să ia în considerare terapia triplă?
În 2012, ghidurile de tratament de la Colegiul American de Reumatologie, precum și Asociația Canadiană de Reumatologie, au recomandat utilizarea terapiei combinate cu DMARD-inclusiv terapia triplă – pentru persoanele cu poliartrită reumatoidă precoce, cu activitate moderată până la severă a bolii și prognostic proastă. Triple terapia poate fi, de asemenea, luată în considerare în mod corespunzător pentru cei care au răspuns inadecvat la un DMARD.
Recomandările privind tratamentul cu artrită reumatoidă în 2013 a Ligii Europene împotriva Reumatismului (EULAR) au fost mai puțin definitive și au stabilit pur și simplu că pentru pacienții care nu au fost prescrise niciodată un DMARD, monoterapia sau terapia asociată pot fi adecvate. Dacă prima strategie DMARD nu reușește, se poate lua în considerare trecerea la un DMARD diferit.
Actualizarea ghidului pentru poliartrita reumatoidă din 2015 pentru tratamentul artritei reumatoide prevede că în artrita reumatoidă precoce, dacă activitatea bolii rămâne moderată până la înaltă cu monoterapie DMARD (cu sau fără glucocorticoid), DMARD combinat sau un inhibitor al TNF sau altul biologic decât Trebuie să fie luată în considerare inhibitorul TNF (fără preferință pentru ordine și cu sau fără metotrexat), decât să se continue cu monoterapie.
(Notă: Ordinea de preferință lipsește deoarece studiile de cap-la-cap de droguri lipsesc. Orientările viitoare pot aborda acest aspect.)
Ce studii au fost prezentate despre terapia triplă?
Primele studii care au relevat beneficiul terapiei triple comparativ cu monoterapia au apărut în literatura științifică în anii 1990. Un studiu din 1999 a evaluat eficacitatea și tolerabilitatea triplei terapii (metotrexat, sulfasalazină și plaquenil) și prednison cu doză mică comparativ cu monoterapia cu sau fără prednison oral la persoanele cu poliartrită reumatoidă precoce sau activă. Sa constatat că terapia triplă a fost mai eficace fără a fi mai puțin sigură decât monoterapia atunci când se analizează capacitatea sa de a induce remiterea.
Un studiu publicat în 2002 a concluzionat că la persoanele cu poliartrită reumatoidă terapia triplă cu metotrexat, sulfasalazină și placenil a fost bine tolerată și mai eficientă decât terapia combinată cu metotrexat și sulfasalazină. Terapia triplă a fost "marginal superioară" față de metotrexat și hidroxiclorochină.
În 2010, o revizuire sistematică și meta-analiză Cochrane, care au considerat monoterapia cu metotrexat față de terapia asociată, a concluzionat că există o mică diferență între strategii.
În general, 9 din 100 de persoane au încetat să mai ia metotrexat din cauza efectelor secundare, în timp ce 14 din 100 au întrerupt tratamentul cu metotrexat în combinație cu un alt DMARD.
Rezultatele prezentate in cadrul reuniunii stiintifice anuale 2013 a Colegiului American de Reumatologie a aratat ca un procent ridicat de persoane cu poliartrita reumatoida intrerupe tratamentul triplu dupa unu sau doi ani. Sortarea de ce există o rată ridicată de întrerupere nu este ușoară, dar un motiv ar putea fi faptul că oamenii preferă mai puține pastile de luat, nu mai multe pastile.
Terapia triplu este frecvent prescrisă?
În ciuda siguranței și eficacității sale, terapia triplă nu este adesea tratamentul "go-to" în practica clinică, când metotrexatul este singur insuficient.
Sprijin (Sparks JA et al.), Din 2009 până în 2014, 0,7 la sută din aproximativ 25 000 de pacienți cu artrită reumatoidă s-au mutat până la terapia triplă din regimul DMARD inițial. Prin comparație, 11,1% dintre pacienți au adăugat un medicament biologic pe lângă DMARD. Acesta este cazul, chiar dacă rezultatele studiului au arătat că terapia triplă este la fel de eficace ca și biologii pentru poliartrita reumatoidă – și cu siguranță mai eficientă din punct de vedere al costurilor.
Terapia triplă (metotrexat, sulfasalazină, plaquenil) este semnificativ mai puțin costisitoare decât combinația dintre metotrexat și Enbrel (etanercept) – raportate la mii de pacienți pe an pe an. S-a sugerat că terapia triplă ar trebui să fie încercată înainte de efectuarea unui tratament biologic, cum ar fi Enbrel, din cauza rentabilității. Trecerea la Enbrel poate fi făcută mai târziu, la pacienții care au un răspuns inadecvat la terapia triplu. ◊ În ciuda eficacității costurilor terapiei triple, în practica clinică, un inhibitor al TNF este alegerea preferată a tratamentului dacă metotrexatul este singur inadecvat. Interesant este ca, odata cu dezvoltarea unei noi categorii de droguri, cunoscuta sub numele de biosimilare, se pot schimba din nou. Un biosimilar este un produs biologic care este foarte similar cu medicamentul biologic de referință cu licență SUA. Se presupune că acest lucru ar trebui să facă tratamente disponibile, care sunt la fel de eficiente ca medicamentele biologice la un preț mai ieftin. Poate că biosimilarii pot deveni calea preferată dacă metotrexatul nu reușește singur.
