Ce înseamnă atunci când asistența medicală este "exclusă din deductibilă" sau "nu este supusă deductibilității"? Aceasta este o întrebare pe care unii cititori au avut-o ca răspuns la o recentă analiză a Fondului Commonwealth-ului privind planurile de sănătate vândute în statele care utilizează Healthcare.gov.
Este ușor să vedem cum ar putea fi confuz, deoarece "excluse" este, de asemenea, un cuvânt folosit pentru a descrie servicii care nu sunt acoperite deloc de un plan de sănătate (de exemplu, tratamentul infertilității în statele care nu o impun ).
"Nu sunt supuse deductibile" = plătiți mai puțin
Dar atunci când un serviciu nu este supus la deductibile, înseamnă că ai luat de fapt mai bună acoperire pentru acest serviciu. Alternativa este ca serviciul să fie supus deductibilității, ceea ce înseamnă că veți plăti prețul integral dacă nu v-ați îndeplinit deja deductibilitatea pentru anul respectiv.
Pentru a clarifica, "prețul integral" înseamnă după aplicarea discountului negociat în rețea. Deci, dacă taxa obișnuită a unui specialist este de 250 de dolari, dar compania dvs. de asigurări de sănătate a negociat o rată de 150 de dolari, "prețul integral" înseamnă că vei plăti 150 de dolari.
Pentru a înțelege toate acestea, este important să înțelegeți terminologia utilizată pentru a descrie planurile de sănătate. Copay nu este același lucru cu coasigurarea. Deductibil nu este acelasi lucru ca si maximul din buzunar (care poate fi la fel de mare ca 6.850 dolari pentru o singura persoana in 2016, si la fel de mare ca 7.150 dolari in 2017). Primele nu sunt luate în considerare în costurile dvs. extra-de-buzunar (deși ar trebui să le includeți atunci când faci matematica pentru a compara planurile).
De asemenea, este important să înțelegeți beneficiile esențiale pentru sănătate ale Actului de îngrijire accesibilă, care sunt acoperite de toate planurile de sănătate individuale și mici, cu date efective din ianuarie 2014 sau mai târziu. Dacă aveți acoperire în cadrul unui grup mic sau al unui plan individual care nu este bătut sau bun, un tratament care intră sub umbrela unuia dintre beneficiile esențiale pentru sănătate este acoperit de planul vostru.
Dar "acoperit" înseamnă doar că beneficiați de planul de sănătate. Cum funcționează aceste beneficii depinde de designul planului dvs.:
- Este posibil să nu fiți nevoit să plătiți nimic (acesta va fi cazul pentru îngrijirea preventivă).
- Sau ar trebui să plătiți un copay (o taxă fixă care este prestabilită de planul dvs. – poate 25 $ sau 50 $ sau 100 $, în funcție de tratamentul în cauză).
- Sau ar putea fi necesar să plătiți prețul complet pentru tratament (dacă nu ați îndeplinit încă deductibilitatea).
- Sau ar putea fi necesar să plătiți un procent din costul coasigurării.
Toate aceste opțiuni se consideră "acoperite". Unele planuri de sănătate sunt creative cu modul în care își proiectează acoperirea (de exemplu, un plan fără deductibil, dar un copay de 5.000 de dolari pentru spitalizare). Dar, indiferent de modul în care planul dvs. este proiectat, suma totală pe care o plătiți pentru serviciile acoperite pe tot parcursul anului va conta pentru maximul tău în afara buzunarului. Poate fi orice combinație de copași, deductibile și de coasigurare, dar odată ce ați atins maximul anual de buzunar, planul dvs. de sănătate va plăti 100% din serviciile acoperite pentru restul anului (rețineți că dacă treceți la un plan diferit la jumătatea anului, maximul din buzunar începe cu acest plan). Copii = costuri mai mici la momentul serviciului
Dacă planul dvs. de sănătate are o varietate de servicii care sunt acoperite dar nu fac obiectul deductibilității, înseamnă că veți plăti mai puțin pentru această îngrijire decât ați face dacă serviciul ar fi supus deductibile.
Dacă ar fi fost supusă deductibilului, ați plăti prețul integral al serviciului, presupunând că nu v-ați îndeplinit deja deductibilul (dacă ați fi îndeplinit deja deductibilul dvs., ați plăti fie un procent din cost – coinsurance – sau altceva, dacă ați fi deja întâlnit deja maximum de buzunar).
Dacă serviciul nu este supus deductibilului, în mod obișnuit veți fi responsabil pentru un copay prestabilit în locul prețului integral. Rețineți că unele servicii – cum ar fi îngrijirea preventivă și, în unele cazuri, medicamentele generice – nu fac obiectul deductibilității sau al unui copay, ceea ce înseamnă că nu trebuie să plătiți nimic pentru îngrijirea respectivă (toate planurile non-bătrâne trebuie să să acopere îngrijirea preventivă fără împărțirea costurilor, ceea ce înseamnă că pacientul nu plătește nimic pentru îngrijirea respectivă – este acoperită de primele plătite pentru achiziționarea planului).
Un exemplu este în valoare de 1.000 de cuvinte
Deci, să spunem că planul dvs. de sănătate are 35 dolari copays pentru a vedea un medic primar de îngrijire, dar conta vizite de specialitate față de deductibile. Aveți o deductibilitate de 3.000 de dolari și un maxim de 4.000 de dolari în afara buzunarului. Și rata de negociere a specialistului cu compania dvs. de asigurări de sănătate este de 165 USD. ◊ Să presupunem că aveți trei vizite la PCP în cursul anului și două vizite la un specialist. Costul total pentru vizitele PCP este de 105 USD, iar costul total al vizitelor de specialitate este de 330 $, deoarece plătiți prețul integral.
În acest moment, ați plătit 330 de dolari pentru deductibilitatea dvs. și ați plătit 435 de dolari pentru maximul maxim. (330 $ plus 105 USD). Ç Acum sa zicem ca esti intr-un accident inainte de sfarsitul anului si sa ajungi in spital o saptamana. Taxele de internare se aplică pentru deductibilă, iar planul dvs. plătește 80% după ce ați plătit deductibilul până când nu ți-ai respectat maximul în afara buzunarului.
Pentru șederea spitalului, va trebui să plătiți 2.670 $ în taxe deductibile (3.000 $ minus 330 $ pe care ați plătit deja pentru vizitele de specialitate). Apoi, va trebui să plătiți 20% din taxele rămase până când suma totală pe care ați plătit-o pentru anul a ajuns la 4.000 $. Din moment ce ați plătit cele trei copaci PCP în valoare totală de 105 dolari, ar trebui să plătiți doar $ 895 în taxe de co-asigurare pentru șederea spitalului pentru a ajunge la maximul din buzunar.
Iată cum ar arăta matematica atunci când a fost spus și terminat:
$ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 deductibile
$ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = alte 1000 $ în taxe pentru anul
$ 3000 + $ 1,000 (deductibile plus toate celelalte out-of-buzunar cheltuieli) = 4.000 dolari
- 4.000 dolari este out-of-buzunar maxim pe planul dvs., ceea ce înseamnă orice alte servicii acoperite pentru restul anului vor fi acoperite în întregime de planul de asigurări de sănătate, presupunând că aveți același plan pentru restul anului.
- Dacă planul dvs. de sănătate ar fi supus vizite PCP la deductibil, ați fi plătit și prețul integral pentru aceleași (să zicem 115 $ fiecare). În acest caz, ați fi plătit până la 675 USD în taxe aplicabile deductibilului înainte de șederea dvs. în spital (345 USD pentru vizitele PCP plus 330 USD pentru vizitele specializate). Totuși, ați fi terminat cu aceleași costuri de 4.000 de dolari
- după ștergerea spitalului.
- Dar dacă accidentul nu s-ar fi întâmplat și nu ați fi ajuns în spital, costurile totale pentru acest an ar fi fost mai mari în planul cu vizite PCP supuse deductibilității (675 dolari, în loc de 435 dolari). Dacă ajungeți să vă întâlniți maximul din buzunar pentru anul, nu va contează una sau cealaltă. Dar dacă nu ajungi să vă întâlniți maximul din buzunar, atunci veți plăti mai puțin atunci când intenționați să beneficiați de servicii care nu sunt supuse deductibilității.
Rezumat Nu vă în panică atunci când aflați că serviciile nu sunt supuse deductibile. Atâta timp cât sunt acoperite de planul dvs., aceasta înseamnă doar că veți plăti mai puțin pentru serviciile respective decât dacă ați fi supuși deductibilității. Dacă aveți o boală cronică, gravă, care necesită un tratament medical extensiv, există o șansă bună să vă întâlniți maximul de buzunar pentru anul, indiferent de planul planului, și probabil veți găsi că planul cu un maxim de maxim de buzunar va fi benefic pentru dvs., în ciuda faptului că va veni cu o primă mai mare.
Dar dacă sunteți sănătoși și nu vă sfătuiți să vă îndepliniți planurile în afara buzunarului maxim – sau chiar deductibile – având beneficii care nu sunt supuse deductibilului înseamnă doar că compania dvs. de asigurări de sănătate va începe să plătească pentru o o parte din îngrijirea dvs. mai devreme decât ar fi dacă toate serviciile ar fi supuse deductibilității (pentru că asta ar însemna că ar trebui să plătiți prețul integral până la îndeplinirea deductibilului – ceea ce ar putea să nu se întâmple deloc într-un anumit an).
