Deși dezbaterea despre reforma sistemului de sănătate este adesea axată pe piața asigurărilor individuale (de exemplu, pentru persoanele care nu primesc acoperire de la un angajator) și Medicaid, legislația în cauză ar duce la unele modificări importante ale asigurării pe care angajatorii le oferă lucrătorilor lor.
Actul privind îngrijirile accesibile (ACA) a fost pus în aplicare începând cu anul 2010, iar parlamentarii republicani au încercat să o abroge încă de când au fost adoptați.
Pen-ul de veto al președintelui Obama a menținut legea intactă până în 2017, dar odată ce președintele Trump a preluat mandatul, a existat o cale pentru republicani să avanseze cu eforturile lor de abrogare.
La 4 mai, parlamentarii din Parlament au adoptat proiectul de lege privind reforma sistemului de sănătate, Legea privind sănătatea americană (AHCA), de la 217 la 213, și a trimis-o Senatului. Legislația a necesitat 216 de voturi pentru a trece, astfel că victoria a fost o marjă foarte restrânsă.
Oficiul Bugetului Congresului încă nu a marcat proiectul de lege final înainte ca Parlamentul să voteze; au fost adăugate trei amendamente, deoarece CBO a marcat anterior proiectul de lege în martie, astfel încât impactul complet al AHCA a fost neclar, chiar și după ce proiectul de lege a ieșit din Casa. Scorul CBO privind versiunea finală a proiectului de lege a fost publicat la 24 mai – aproape trei săptămâni după ce Parlamentul a adoptat legislația.
AHCA: Luați unul
Drumul spre abrogare a fost oarecum stâncos, cu o diviziune ascuțită în rândul republicanilor în ceea ce privește ce părți ale ACA ar trebui să fie schimbate sau abrogate.
AHCA a fost introdus în martie 2017, dar a fost tras la câteva minute înainte de votul stabilit în Parlament pe 24 martie, după mai multe ore de dezbateri, din cauza lipsei de sprijin.
Președintele Casei Paul Ryan (R, Wisconsin) a spus inițial că republicanii vor merge mai departe cu alte elemente pe ordinea de zi, dar până în săptămâna următoare, AHCA a revenit pe masă.
Dezbaterea de atunci sa concentrat în jurul încercării de a găsi un teren intermediar pentru a uni republicanii care s-au opus AHCA. A fost o provocare, întrucât acești parlamentari se află atât pe marginea moderată, cât și pe cele ultra-conservatoare a spectrului GOP.
Au existat cel puțin 33 de reprezentanți republicani care s-au opus AHCA în martie și, deși republicanii au o majoritate în Cameră, ei pot trece doar legislația dacă nu mai mult de 22 de republicani votează nu (toți democrații s-au unit împotriva abrogării ACA de la început ).
AHCA cu amendamentul MacArthur și amendamentul Upton: votul din 4 mai = trece
Negocierile din aprilie și începutul lunii mai au inclus trei amendamente suplimentare: amendamentul invizibil de partajare a riscului, amendamentul MacArthur și amendamentul Upton.
Modificarea invizibilă a programului de partajare a riscurilor a fost adăugată la începutul lunii aprilie și solicită finanțarea federală de 15 miliarde de dolari pentru nouă ani pentru a contribui la stabilizarea piețelor individuale de asigurări de sănătate.
Amendamentul MacArthur, introdus în luna aprilie de Rep. Tom MacArthur (R, New Jersey), permite statelor să renunțe la unele dintre protecția consumatorilor ACA, inclusiv cerințele esențiale privind beneficiile pentru sănătate, regulile raportului de vârstă și ratingul comunitar.
Atâta timp cât statele iau niște măsuri foarte fundamentale pentru a-și susține piețele de asigurări, li s-ar permite să reducă sfera beneficiilor esențiale care trebuie acoperite de planurile individuale și de grupuri mici.
De asemenea, aceștia ar putea să permită societăților de asigurare să perceapă prime mai mari pentru persoanele cu condiții preexistente care nu asigură o acoperire continuă. O persoană cu un decalaj de cel puțin 63 de zile în ultimele 12 luni ar fi percepute prime pe baza istoricului medical (adică, prime mai mari dacă au condiții de sănătate) pentru primele 12 luni de la înscrierea într-un plan individual de piață , regulile regulate ale AHCA s-ar aplica în statele care nu caută o scutire, solicitanții cu o diferență de acoperire ar fi taxați cu 30% mai mari pentru un an, indiferent de istoricul medical.
Amendamentul MacArthur a obținut sprijin din partea grupului conservator House Freedom Caucus, dar a împins republicanii moderați mai departe de AHCA, pe fondul îngrijorării că persoanele cu condiții preexistente ar pierde protecția pe care au câștigat-o în cadrul ACA.
Upton Amendamentul, introdus în luna mai de Rep. Fred Upton (R, Michigan), prevede 8000000000 $ peste cinci ani, pentru statele care renunță la protecție starea de pre-existente, pentru a ajuta statele compensa unele dintre primele suplimentare pe care persoanele cu pre – condițiile existente ar plăti. Deși există îngrijorări că 8000000000 $ peste cinci ani va fi insuficient, și că modificarea se execută efectiv în scopuri încrucișate cu cerința de acoperire continuu Acha, The Upton Amendamentul legăna unele moderează pentru a sprijini AHCA, iar proiectul de lege a scârțâit prin Casa de pe după-amiaza zilei de 4 mai.
Billul Senatului
În iunie, republicanii Senatului și-au prezentat versiunea lor de lege, intitulată Better Care Reconciliation Act (BCRA). Ei au introdus câteva variații ale BCRA; iată o explicație a diferențelor dintre AHCA și BCRA. Senatul a introdus, de asemenea, o măsură de "abrogare și întârziere", care este, în esență, o versiune reambalată a unui proiect de lege adoptat de Congres în 2015 (H.R.3762), dar pe care președintele Obama la respins. Senatul republicanilor noua versiune a lui H.R.3762 este intitulata Obamacare Repetition Reconciliation Act din 2017 (ORRA). Puteți citi un rezumat al proiectului de lege, precum și analiza CBO a proiectului de lege. Este puțin probabil ca ORRA să câștige suficient sprijin în rândul republicanilor din Senat pentru a trece, deoarece mai mulți dintre aceștia și-au exprimat rezerve cu privire la ideea de abrogare a ACA fără înlocuirea gata de plecare.
Impact asupra acoperirii sponsorizate de angajator
AHCA a trecut deja în Parlament, dar versiunea Senatului (BCRA) este diferită în câteva moduri. În cazul în care versiunea Senatului trece, Casa ar trebui să fie de acord cu schimbările înainte ca aceasta să poată fi trimisă președintelui.
Dar dacă legislația de reformă urma să fie adoptată așa cum este, cum ar avea impact asupra oamenilor care își primesc asigurarea de sănătate de la un angajator? Cea mai mare parte a accentului în jurul AHCA și BCRA a fost asupra modului în care s-ar schimba acoperirea pentru persoanele care își cumpără propriile asigurări de piață individuale sau primesc Medicaid. Dar ce zici de planurile sponsorizate de angajatori? Ç ACA a adus numeroase schimbări în asigurarea de sănătate sponsorizată de angajator. Să aruncăm o privire asupra impactului pe care l-ar avea AHCA și BCRA asupra asigurării de sănătate pe care oamenii o primesc de la angajatorii lor.
Grupuri mari: Eliminarea mandatului angajatorului
Angajatorii cu 50 sau mai mulți angajați nu vor mai fi obligați să ofere asigurări de sănătate. În cadrul ACA, angajatorii cu angajați cu vârste de peste 50 de ani trebuie să ofere angajaților lor cu normă întreagă o asigurare de sănătate accesibilă, care să ofere cel puțin o valoare minimă (adică, acoperă cel puțin 60% din costurile medicale medii). Dacă nu reușesc să facă acest lucru, sunt supuși unei pedepse fiscale. AHCA ar elimina această sancțiune, retroactiv la începutul anului 2016. Deci, regula ACA necesita mari angajatori ar fi punct de vedere tehnic încă în cărți, dar nu ar exista repercusiuni pentru angajatorii care nu-l urmeze.
Pentru a fi clar, marea majoritate a angajatorilor mari oferă deja beneficii pentru sănătate înainte ca ACA să o facă o cerință. Dar nu toate oferă acoperire care a fost atît accesibilă (definită de ACA în 2017 ca acoperire numai pentru angajați, care nu costă mai mult de 9,69% din venitul gospodăriei) și cuprinzătoare. Unii angajatori cere angajaților să plătească prime care nu se încadrau în definiția ACA de la prețuri accesibile, și a altor angajatori, în special în industria de servicii și locuri de muncă cu înaltă a oferit-cifra de afaceri „mini-medicamentele“, care a acoperit o cantitate mica de ingrijire medicala, cu foarte scăzută (de exemplu, un plan care viza vizitele de medic de rutină, dar a permis obținerea unor beneficii totale totale de 5.000 $ sau 10.000 $ pe tot parcursul anului, ceea ce nu merge prea departe dacă angajatul este internat în spital).
O analiză efectuată de Ministerul Sănătății pe baza datelor prealabile ACA (2009) a constatat că 38% dintre angajatorii mari ar fi putut fi sancționați în cadrul ACA dacă beneficiile lor ar fi rămas neschimbate odată cu intrarea în vigoare a mandatului angajatorului.
În cazul în care sancțiunea angajatorului este eliminată, un anumit angajator poate reveni la o acoperire a oaselor goale, iar altele ar putea să impună angajaților să plătească o cotă mai mare din primele. Acest lucru nu ar fi popular pentru angajați, deci este probabil că nu ar exista o întoarcere completă la acoperirea pre-ACA. Dar este ceva de urmărit, mai ales dacă angajatorul dvs. a crescut beneficiile dvs. în ultimii ani, ca urmare a ACA.
Angajatorii mici – definite ca mai puțin de 50 de angajați – nu au fost niciodată obligați să acorde acoperire, astfel încât abrogarea mandatului ACA de angajator nu le-ar afecta. Cu toate acestea, AHCA și BCRA ar elimina, începând cu anul 2020, creditele fiscale pe care salariatul cu venituri mici, iar angajatorii mici pot utiliza acum pentru a compensa costurile de primă pentru o perioadă de până la doi ani de acoperire. Deși acest lucru nu este o dispoziție pe scară largă utilizată de ACA, eliminarea sa ar putea face mai dificilă pentru unele întreprinderi mici să își acorde acoperire.
Oficiul Bugetului Congresului estimează că, până în 2018, numărul de persoane acoperite de asigurarea sponsorizată de angajator ar scădea cu 2 milioane în cadrul AHCA, iar până în 2026, un număr total de 3 milioane de persoane ar avea acoperire sub planurile sponsorizate de angajator. În conformitate cu BCRA, CBO estimează că 4 milioane de persoane vor avea asigurări de sănătate sponsorizate de angajator în 2018, dar până în 2026 doar 2 milioane de persoane ar avea asigurări de sănătate sponsorizate de angajator (comparativ cu modul în care ar fi în 2026 ACA ar trebui să rămână intactă).
Unii dintre aceștia sunt oameni care ar renunța pur și simplu la planurile angajatorilor lor odată ce pedeapsa individuală de mandat este eliminată în cadrul AHCA sau BCRA. Dar alții sunt oameni ai căror angajatori ar înceta să ofere o acoperire în cazul în care sancțiunea angajatorului este eliminată de AHCA.
Este de remarcat faptul că analiza CBO anterioară (publicată la sfârșitul lunii martie) a AHCA a prevăzut că numărul persoanelor cu planuri sponsorizate de angajatori ar scădea cu 7 milioane până în 2026. În analiza ulterioară, CBO a observat că motivul scăderea scăzută a numărului de persoane acoperite de planurile sponsorizate de angajatori (3 milioane în loc de 7 milioane) se datorează faptului că opțiunile de acoperire a pieței individuale ar fi de calitate mai slabă și vor fi mai puțin accesibile în statele care solicită derogări în conformitate cu amendamentul MacArthur.
CBO promovează faptul că mai puțini angajatori vor considera piața individuală o bună alternativă la acoperirea de grup pentru angajații lor și vor continua astfel să acorde o acoperire de grup chiar dacă nu ar fi făcut-o în cazul în care modificarea MacArthur nu ar fi fost adăugată AHCA. Deși CBO nu a înscris încă BCRA cu Amendamentul Cruz, angajatorii ar avea, probabil, rezerve similare cu privire la trimiterea angajaților lor pe piața individuală pentru a-și achiziționa propria acoperire dacă această modificare urma să fie implementată ca parte a BCRA permiteți asigurătorilor să ofere planuri de sănătate neconforme, atâta timp cât oferă câteva planuri de bază ACA conforme.
Limitele contribuției FSA: Eliminate după 2017
ACA limitează contribuțiile la conturile flexibile de cheltuieli (FSA) la 2.600 dolari în 2017, indexate pentru inflație. AHCA și BCRA ar elimina această limitare după sfârșitul anului 2017, revenind la un sistem în care angajatorul stabilește suma maximă care poate fi contribuită la FSA angajaților.
Limite de contribuție HSA: Creștere din 2018
Pentru persoanele care au planuri de sănătate cu înaltă deductibilitate calificate în HSA, limita actuală a contribuției pentru conturile de economii de sănătate (HSA) este de 6.750 dolari pentru o familie și 3.400 dolari pentru o singură persoană. Contribuțiile sunt înainte de impozitare și pot fi făcute de angajator sau angajat sau de o combinație a celor două.
În cadrul AHCA și BCRA, limitele de contribuție ar fi majorate la egalitate cu costurile maxime extrase din buzunar permise pentru planurile de sănătate. În 2017, asta este de 7.150 dolari pentru o singură persoană, și 13.400 dolari pentru o familie. În 2018, este programat să crească la 7.350 $ pentru o persoană și 14.700 $ pentru o familie.
Dacă angajații pot contribui cu fonduri suplimentare la HSA, vor ajunge la un venit impozabil mai mic și vor plăti mai puțin în impozite.
Grupuri mici: Premium mai mari pentru angajații mai în vârstă
ACA nu cere angajatorilor mici să acorde acoperire, dar dacă o fac, acoperirea în sine este reglementată de ACA. Planurile de grupuri mici, care nu au fost alese de bătrâni (precum și planurile individuale de piață pe care oamenii le cumpără) au limite în ceea ce privește cât de mult pot fi prime pentru persoanele în vârstă în raport cu cei mai tineri înscriși.
Sub ACA, raportul este de 3: 1. Asta înseamnă că un înscris în vârsta de 64 de ani nu poate fi taxat de mai mult de trei ori mai mult decât un înscris în vârstă de 21 de ani. Totuși, sub AHCA și BCRA, acest lucru ar fi modificat la 5: 1 (sau mai mare, dacă statul folosește o derogare), cu excepția cazului în care o stare a optat pentru menținerea raportului de vârstă al ACA (în analiza BCRA, proiectele CBO că majoritatea statelor ar alege să permită raportul 5: 1). Cu un raport de 5: 1, persoanele cu vârste mai înaintate ar putea fi taxate de cinci ori mai mult decât cele mai tinere (ceea ce reprezintă costul taxelor societății de asigurări, plătite parțial de angajați și parțial de angajatori; dar există reguli federale de discriminare pe vârste care se aplică).
Amendamentul MacArthur din AHCA permite statelor să utilizeze un raport de vârstă mai mare de 5: 1, ceea ce înseamnă că angajații de mici dimensiuni de peste 50 de ani ar putea fi taxați de peste cinci ori mai mult decât angajații de 21 de ani.
Grupuri mici: posibila eliminare a cerințelor de nivel metalic
ACA cere ca planurile de grupuri mici să nu se conformeze denumirilor de nivel metalic ale ACA: bronz, argint, aur sau platină. Aceasta este o măsură a valorii actuariale (procentul costurilor de sănătate pe care un plan este de așteptat să le acopere în întreaga populație de enrollees, procentul efectiv de acoperire pentru un anumit individ va depinde de cantitatea de asistență medicală utilizată). Planurile de bronz acoperă aproximativ 60% din costuri, planurile de argint acoperă aproximativ 70%, planurile de aur acoperă aproximativ 80%, iar planurile de platină acoperă aproximativ 90% (cu o limită +/- 2 puncte procentuale la fiecare nivel, o valoare actuarială oriunde în intervalul de la 68% la 72%).
În cadrul AHCA, cerința conform căreia planurile de grupuri mici (și individuale) se conformează nivelurilor de valoare actuarială la nivel de metal ar fi eliminată după sfârșitul anului 2019. Aceasta ar însemna mai multe variații în planuri și ar face mai dificilă compararea merelor cu mere atunci când se uită la planuri multiple.
În cadrul BCRA, cerințele de valoare actuarială la nivel de metal nu sunt modificate la nivel federal, dar statele ar avea libertatea de a renunța sau de a schimba cerințele folosind 1332 derogări, care ar fi acordate cu cerințe mult mai puțin stricte conform regulilor BCRA (1332 derogări fac parte din ACA, însă ACA are îndrumări stricte în ceea ce privește modul și momentul în care pot fi acordate, BCRA ar elimina majoritatea acestor cerințe).
Taxa Cadillac: suspendată până în 2026
Taxa ACA a Cadillac a fost deja amânată până în 2020, dar a făcut unii angajatori nervos, deoarece arata câțiva ani în jos pe drum. Taxa Cadillac este o acciză de 40% din partea primelor totale de peste un nivel prestabilit. Se intenționează să se vizeze numai planurile cu cele mai mari costuri, însă criticii se tem că, în timp, se va aplica unui număr din ce în ce mai mare de planuri, din cauza creșterii costurilor de îngrijire a sănătății care depășesc inflația. Iar în zonele în care asigurările de sănătate sunt deosebit de costisitoare (cum ar fi Alaska, de exemplu), se aplică mult mai mult decât planurile de vârf.
AHCA și BCRA vor suspenda taxa Cadillac între 2020 și 2025, fără a se aplica accize în acea perioadă. Ambele versiuni ale legislației ar prevedea ca impozitul să intre în vigoare în 2026, dar este posibil ca legislația suplimentară să poată fi implementată între timp pentru a elimina impozitul total, deoarece este nepopulară pe ambele părți ale culoarului politic.
Flexibilitatea de stat: Beneficii esențiale pentru sănătate
Într-un efort de a obține membrii Casei de libertate a Camerei pentru a sprijini AHCA, parlamentarii au inclus amendamentul MacArthur pentru a permite statelor să relaxeze standardele care se aplică beneficiilor esențiale pentru sănătate și evaluarea comunității.
În cadrul ACA, planurile de grupuri mici (și planurile individuale de piață) care nu sunt deținute de acasă trebuie să acopere beneficiile esențiale pentru sănătate ale ACA, iar grupurile mici nu pot fi taxate cu o valoare mai mare a primelor totale bazate pe antecedentele medicale ale angajaților.
Amendamentul MacArthur permite statelor să decidă dacă să aplice aceste reguli, într-un efort de a reduce veniturile pentru persoanele înscrise sănătoase. Dezbaterea, desigur, este că persoanele cu condiții preexistente în state care optează pentru implementarea unor cerințe laxate ar putea găsi că planurile de grupuri mici pe care le au la dispoziție nu sunt la fel de solide ca planurile actuale.
În cazul în care statele solicită derogări pentru a permite primelor mai mari pentru persoanele cu condiții preexistente, care se confruntă cu un decalaj în acoperire, acest lucru se aplică pe piața individuală și nu pe piața grupului.
BCRA are o abordare ușor diferită, acordând statelor dreptul de a utiliza 1332 derogări pentru a face schimbări care ar putea include redefinirea beneficiilor esențiale pentru sănătate. După cum sa menționat mai sus, BCRA are un proces mult mai puțin restrictiv pentru a permite statelor să obțină derogări de 1332 (comparativ cu ACA). Proiectele CBO arată că aproape jumătate din populația țării trăiește în state care ar căuta 1332 derogări pentru a reduce domeniul de aplicare a ceea ce este considerat ca beneficii esențiale pentru sănătate în cazul în care BCRA ar urma să fie adoptate. Acest lucru ar afecta atât planurile individuale, cât și cele ale grupurilor mici în cadrul acelor state, iar acoperirea devine mai puțin robustă în timp.
În cadrul ACA, toate planurile non-grandfathered – planuri individuale, complet asigurate de grup și planuri auto-asigurate – au trebuit să elimine plafoanele de beneficii anuale și de viață (de ex. , un plan nu poate să limiteze beneficiile totale la 1 milion sau 5 milioane de dolari, așa cum se întâmpla adesea în cazul pre-ACA).
Toate planurile non-grandfathered trebuie, de asemenea, să limiteze costurile în afara rețelei de buzunar la o valoare prestabilită (în 2017, este de 7.150 dolari pentru o singură persoană).
Dar ambele reguli se aplică numai la beneficiile esențiale pentru sănătate
. Dacă statul solicită o derogare și reduce domeniul de aplicare al beneficiilor esențiale pentru sănătate ale ACA, regulile privind maximele pe durata de viață / anuale și limitările în afara buzunarului ar fi relaxate. Lucrurile care nu mai sunt considerate beneficii esențiale pentru sănătate nu ar mai avea aceste protecții.
Ce nu se schimba
Unele aspecte ale ACA ale protecției consumatorilor sunt foarte populare și nu trebuie să se schimbe sub AHCA sau BCRA. Iată ce este probabil să rămână neschimbat în cazul planurilor sponsorizate de angajator:
Adulții tineri pot rămâne pe planul de sănătate al părinților până la vârsta de 26 de ani.Sunt interzise plafoanele anuale și cele pe durata vieții (în măsura în care se aplică beneficiilor esențiale pentru sănătate, , cerințele din ce în ce mai greoaie pentru beneficii esențiale pentru sănătate ar eroda interdicția privind plafoanele pentru beneficiile anuale și de viață)
Perioadele de așteptare pentru acoperirea când angajații sunt eligibili pentru acoperire nu pot depăși 90 de zile (acest lucru ar putea fi modificat în baza modificării Cruz a BCRA – să nu fie în versiunea finală a proiectului de lege – dar ar fi la discreția fiecărui stat).
Costurile din buzunar sunt limitate (limita 2017 este de 7,150 dolari pentru o persoană și 14,300 de dolari pentru o familie, în 2018, limita este de 7.350 dolari pentru un individ și 14.700 dolari pentru o familie). Totuși, așa cum s-a descris mai sus, limitele excluse din buzunar se aplică doar beneficiilor esențiale pentru sănătate.
