Versiunea de proiectul de lege de sănătate reformă Senatului, care a fost introdus pe 20 iulie ar duce la deductibile brusc mai mare. De fapt, Oficiul pentru Buget al Congresului (CBO) susține că media individuală deductibilă pentru un plan standard de referință ar fi de 13.000 $ în 2026. În special, aceasta este mai mare decât proiecția lor pentru suma maximă din buzunar care va fi permisă în acel an cu excepția cazului în care se modifică formulele pentru acoperirea costurilor de ieșire din buzunar.
În mod clar, aceasta este o problemă care ar necesita o muncă legislativă suplimentară.
Pe parcursul anului 2017, una dintre cele mai importante probleme ale republicanilor din Congres, a fost abrogarea și înlocuirea ACA (Obamacare). Casa a adoptat American Health Care Act (AHCA) la începutul lunii mai și la trimis Senatului. Senatorii GOP a convocat un grup de lucru partizan pentru a elabora versiunea proprie a proiectului de lege, intitulata Better Care Reconciliation Act (BCRA), si a introdus-o la sfarsitul lunii iunie. Senatul republicanilor a lansat o versiune actualizată a legislației câteva zile mai târziu, încorporând o cerință de acoperire continuă, care nu a fost inclusă în versiunea anterioară (puteți vedea ambele versiuni ale proiectului de lege Senatului aici).
Noi versiuni ale BCRA au fost introduse pe 13 iulie (rezumatul secțiunii pe secțiuni) și la 20 iulie (rezumat pe secțiuni) .În cadrul acestui proces, Senatul nu a avut niciun dezbateri sau dezbateri bipartizane despre propunerea legislație.
BCRA a ajuns la un vot în Senat pe 27 iulie, când a fost înlocuit cu limbajul în proiectul de lege emis de Parlament. A eșuat cu o margine largă, 43-57. Senatul a respins, de asemenea, abrogarea "slabă" (Legea privind libertatea de sănătate), care urma să fie un mijloc de a ajunge la un comitet de conferințe cu conducerea Casei GOP.
Proiectul de lege al Camerei Deputaților poate fi adăugat înapoi în calendarul Senatului dacă și când liderii GOP au voturile pentru a trece o versiune a proiectului de lege de către Senat. Deși nu știm încă ce acord – dacă există – va fi în cele din urmă atins de republicani în Senat, versiunea din 20 iulie a BCRA ne oferă o idee despre unde Republicanii Senatului doresc să meargă cu reforma sistemului de sănătate.
BCRA pe care Senatul a considerat-o în 27 iulie a fost similară cu versiunile anterioare ale proiectului de lege, dar a inclus și Amendamentul Cruz și amendamentul Portman. Nici unul dintre aceștia nu a fost marcat de CBO, deci nu avem numere în ceea ce privește impactul lor. Modificarea lui Cruz ar fi lăsat asigurătorii să vândă planuri neconforme cu ACA, atâta vreme cât au vândut cel puțin un plan de aur, un plan de argint și un plan "de referință" conform regulilor BCRA, care ar avea o valoare actuarială de 58 la sută. Amendamentul Portman ar aloca 100 de miliarde de dolari pentru ca statele să-și folosească pentru a reduce costurile extrase din buzunar pentru persoanele cu venituri mici și ar acorda statelor o flexibilitate suplimentară pentru a utiliza fondurile Medicaid pentru a reduce costurile extrase din buzunar pentru persoanele cu venituri mici de la Medicaid până la acoperirea privată în cadrul BCRA.
BCRA (fără amendamentele Portman și Cruz) a fost marcat de CBO și analizat de numeroși experți în politica de sănătate, deci avem o idee bună asupra impactului său. Amendamentul Portman ar fi avut probabil ca rezultat o reducere – costurile de buzunar inițial, dar este important să rețineți că banii ar fi fost acordați numai pentru șapte ani; nu exista un mecanism de finanțare în curs în legislație.
Modificarea lui Cruz ar fi avut probabil ca rezultat costuri mai mari decât cele din buzunar pentru oricine ar achiziționa planurile neconforme care ar fi apărut în temeiul amendamentului. Analiza de mai jos se bazează pe notarea CBO a BCRA. Deoarece modificările lui Cruz și Portman nu au fost marcate de CBO, impactul lor nu este inclus în discuția următoare despre costurile extra-de buzunar.
Deși BCRA ar schimba multe aspecte ale asigurării private și ale Medicaid, să luăm în considerare pentru moment cum ar afecta costurile extrase din buzunar (având în vedere că, deși această versiune specială a proiectului de lege nu a trecut în Senat, o altă versiune a ar putea reveni la nivelul Senatului).
Cum ar putea costa Senatul Bill Impact în afara costurilor de buzunar?
Termenul "out-of-buzunar" descrie toate costurile pe care oamenii trebuie să le plătească atunci când au nevoie de tratament medical, după ce compania lor de asigurări și-a plătit partea din factură. Cu toate acestea, nu include costul primelor, care trebuie plătite în fiecare lună, indiferent dacă utilizați orice îngrijire medicală.
Povestea scurtă este că BCRA ar avea ca rezultat costuri mai mari decât cele din buzunar. Să aruncăm o privire la ce se întâmplă.
În cadrul ACA, toate planurile individuale și grupurile mici trebuie să acopere o varietate de servicii care sunt considerate beneficii esențiale pentru sănătate și toate planurile (inclusiv planurile de grup mare) trebuie să acopere cel puțin 60% din costurile medii de sănătate o populație standard, procentul de costuri acoperite pentru o anumită persoană depinde de cantitatea de asistență medicală de care are nevoie persoana în cursul anului). Procentajul mediu al costurilor pe care un plan îl acoperă se numește valoarea actuarială (se poate observa că pe piața individuală, asigurătorii pot vinde planuri catastrofale – care au o valoare actuarială sub 60% – pentru o populație limitată, deși subvențiile ACA premium nu pot fi utilizate pentru acele planuri).
Un plan care are o valoare actuarială de 60% este desemnat ca un plan de bronz în cazul asigurărilor de sănătate individuale și mici și îndeplinește cerința de a oferi "valoare minimă" în cazul unei acoperire de grup mare. Întrucât este dificil pentru companiile de asigurări să obțină un plan pentru a se potrivi exact cu o valoare actuarială dată, asigurătorilor le este permis să utilizeze un interval de -2 / +2 de minimus, deci valoarea actuarială a unui plan de bronz poate varia de la 58 la 62%. Acesta a fost planificat să se extindă la -2 / + 5 în 2018, dar regulamentele finalizate în aprilie 2017 cer extinderea planului bronzului de minimus, la -4 / + 5. Deci, în conformitate cu normele actuale, planurile de bronz în 2018 va fi permis să acopere în medie 56 la 65 la sută din costurile medicale.
Cu excepția planurilor catastrofale menționate mai sus, planurile de bronz sunt minimul în ceea ce privește ceea ce asigurătorii pot oferi. Planul de referință, care tinde să fie mult mai popular cu enrollees, este un plan de argint, care are o valoare actuarială de aproximativ 70%. ACA subvenții premium sunt legate de costul unui plan de argint, și ACA subvenții împărțirea costurilor sunt disponibile numai dacă enrollees alege planuri de argint.
Ținând cont de toate acestea, să examinăm prevederile BCRA. În general, există mai multe aspecte ale proiectului de lege care ar servi la creșterea costurilor în afara buzunarului:
- Statele ar putea să relaxeze regulile în ceea ce privește beneficiile pe care trebuie să le acopere pe piețele grupurilor individuale și ale grupurilor mici și ce serviciile sunt supuse plafoanelor ACA și interzicerea maximelor de beneficii pe întreaga durată de viață și pe toate piețele, inclusiv planurile de grup mare.
- Până în 2026, planurile "de referință" ar merge de la deductibilitatea medie de aproximativ 5.000 de dolari până la deductibilitatea medie de 13.000 de dolari. (rețineți că, dacă ACA rămâne în vigoare, suma estimată de 5.000 USD deductibilă în 2026 se va aplica persoanelor care nu se califică pentru subvenții de împărțire a costurilor; pentru o persoană cu un venit de aproximativ 26.500 USD în 2026, să fie doar aproximativ 800 de dolari dacă se înscriu într-un plan de referință, deoarece subvențiile ACA de partajare a costurilor fac ca costurile din buzunar să fie mult mai accesibile pentru persoanele cu venituri mai mici).
- Subvențiile de împărțire a costurilor vor fi eliminate de BCRA, ducând la costuri mult mai mari pentru persoanele cu venituri mai mici (după cum sa menționat mai sus, subvențiile ACA de partajare a costurilor vor reduce deductibilele medii de referință de la 5.000 dolari la 800 USD pentru o persoană câștigând 175% din nivelul sărăciei în 2026 … dar numai dacă ACA și subvențiile de împărțire a costurilor rămân în vigoare).
Desi CBO preconizeaza ca un plan cu o valoare actuariala de 58% ar avea o deductibila de 13.000 $ pana in 2026, ei vor de asemenea sa creada ca costurile maxime admise din buzunar (pentru beneficii esentiale pentru sanatate, in retea) vor fi 10.900 $ în conformitate cu formula actuală care este utilizată pentru a determina cât de mult se poate ridica maximul din buzunar în fiecare an. Această formulă nu este modificată în BCRA, însă este evident o discrepanță care ar trebui abordată dacă BCRA urma să fie implementată. În esență, legea solicită planuri de referință care vor avea beneficii atât de slabe încât nici nu li se va permite să fie vândute.
Eroziunea beneficiilor esentiale pentru sanatate = costuri mai mari pentru pacienti
BCRA ar permite statelor, prin intermediul procesului existent de renuntare la 1332 – dar cu mult mai putine restrictii si garda de protectie decat ACA implementate – pentru a schimba definitia beneficiilor esentiale pentru sanatate. Astfel, un stat ar putea decide, de exemplu, că acoperirea maternității nu mai este un beneficiu esențial pentru sănătate și că asigurătorii nu ar mai trebui să o acopere pe planurile de sănătate noi (pentru acest exemplu, planurile grupurilor mici cu 15 sau mai mulți angajați ar include în continuare maternitate, datorită legislației care a funcționat de zeci de ani).
În cazul în care se permite vânzarea unor planuri fără unele dintre beneficiile mandatate în prezent, persoanele care au nevoie de aceste servicii ar avea, în mod evident, costuri mult mai mari decât cele din buzunar, deoarece nu vor mai beneficia de asigurare de sănătate pentru serviciile respective. Lucruri precum medicamentele pe bază de rețetă, tratamentul pentru sănătatea mintală / abuzul de substanțe și îngrijirea maternității sunt toate lucruri care ar putea să nu fie acoperite de statele care optează pentru redefinirea beneficiilor esențiale pentru sănătate în cadrul BCRA.
Este, de asemenea, important să înțelegeți că interdicția ACA privind limitele de viață și limită anuală a beneficiilor, împreună cu limita legii privind costurile extrase din buzunar, se aplică numai beneficiilor esențiale pentru sănătate – aceasta se aplică planurilor individuale și grupurilor mici, precum și la planurile mari de angajatori. Deci, dacă un stat ar reduce numărul de servicii care se încadrează în umbrela esențială pentru sănătate, asigurătorii ar putea oferi în continuare o acoperire pentru aceste servicii, dar nu li se va cere să-i limiteze cheltuielile în afara buzunarului și aceștia ar putea impune maxime de beneficii pe durata vieții și anuale pentru serviciile care nu mai sunt considerate beneficii esențiale pentru sănătate.
Subvențiile BCRA ar fi legate de planurile de bronz, în loc de argint
BCRA va continua să ofere subvenții premium care ar fi modelate în mod liber pe subvenții ACA premium, dar nu la fel de robuste. Acestea s-ar extinde doar la persoanele care câștigă 350% din nivelul sărăciei, în loc de 400% din ACA (pentru referință, plafonul de venit superior pentru eligibilitatea pentru o familie de patru, bazat pe 2017 niveluri de sărăcie ar fi 86.100 $, în loc de 98.400 $) . De asemenea, le-ar fi solicitat persoanelor în vârstă (în unele cazuri, până la 40 de ani) venituri peste 250% din nivelul sărăciei să plătească un procent mai mare din veniturile lor pentru un plan de referință.
Dar cel mai important, subvențiile premium BCRA vor fi legate de un plan cu valoare actuarială de 58% (în loc de planurile de argint actuale, care au o valoare actuarială de 68-72%).
Deci, începând cu anul 2020, planul "standard" ar avea o valoare actuarială egală cu planurile actuale de bronz de jos în sus. În analiza BCRA, CBO observă că, în planurile actuale de argint, media deductibilă este de aproximativ 3.600 de dolari, în timp ce planul mediu de bronz are o deductibilă de aproximativ 6.000 de dolari. Dar deductibilele și costurile totale din buzunar cresc cu inflația medicală. În analiza lor din 20 iulie a BCRA, proiectele CBO că media deductibile pentru planurile de referință în cadrul BCRA ar fi de 13.000 dolari. Și din nou, mai degrabă decât să fie cea mai mică treaptă de pe scară, acestea ar fi planurile de referință.
În prezent, planurile de argint sunt de departe cea mai populară categorie de acoperire. În 2017, din 9,65 milioane de persoane care s-au înscris în planurile de sănătate prin HealthCare.gov, 7,1 milioane planuri de argint selectate. Dacă acești indivizi vor să-și mențină nivelul actual de acoperire în cadrul BCRA, vor trebui să plătească o parte mai mare a primelor, deoarece subvențiile la primă vor avea ca scop menținerea unei acoperire mult mai puțin robustă la un procent accesibil din veniturile enrollees.
Dacă, în schimb, optează pentru a cumpăra planurile cu prime care sunt făcute la prețuri accesibile de subvențiile BCRA, vor ajunge cu costuri mult mai mari decât cele din buzunar dacă și când vor să-și folosească acoperirea.
Eliminarea subvențiilor de împărțire a costurilor = Cheltuielile dramatic mai mari decât cele din buzunar
Subvențiile ACA de partajare a costurilor sunt disponibile numai atunci când enrollees selectează planuri de argint și au un venit al gospodăriei care nu depășește 250% din nivelul sărăciei. Dar, din cei 7,1 milioane de persoane care au selectat planuri de argint pe HealthCare.gov pentru 2017, mai mult de 5,7 milioane au cumparat planuri care includ reduceri de partajare a costurilor. Aceste subvenții reduc adesea deductibilele medii la sub 1.000 $, făcând îngrijirea medicală accesibilă persoanelor care nu ar putea să le permită altfel – chiar și cu asigurarea de sănătate.
Dar BCRA, cum ar fi AHCA, ar elimina subvențiile de împărțire a costurilor după 2019. Aceasta înseamnă că persoanele care în prezent pot obține planuri cu deductibile de $ 0 sau $ 500 ar fi confruntate cu deductibile de 6.000 $ sau 7.000 $. Și până în 2026, CBO proiectează că aceste deductibile vor crește la 13.000 $ (din nou, presupunând că formula pentru calcularea limitelor maxime în afara buzunarului este ajustată pentru a permite implementarea BCRA).
Cu toate că subvențiile de împărțire a costurilor sunt disponibile pentru persoanele înscrise cu venituri de până la 250% din nivelul sărăciei, acestea oferă cel mai mare beneficiu persoanelor cu venituri de până la 200% din nivelul sărăciei (în prezent aproximativ 24.000 $ pentru o singură persoană, nivelul sărăciei crește în fiecare an). Acești indivizi ar fi în continuare eligibili pentru asistență premium în cadrul BCRA, însă planurile care le-ar fi disponibile – și care ar fi accesibile prin subvențiile de prime – ar avea deductibile care ar consuma, în multe cazuri, jumătate din veniturile lor. Iar pentru persoanele cu venituri sub nivelul sărăciei, deductibilele ar fi mai mult decât venitul lor anual.
Rezultatul, potrivit proiecției CBO, este că persoanele cu venituri mici vor avea mult mai multe șanse de a merge fără asigurare de sănătate, decât să cumpere o acoperire care să le permită să plătească o parte atât de mare din venitul lor pentru a-și îndeplini deductibilitatea.
Tranziția de la Medicaid la asigurările private = În plus față de buzunar
BCRA va pune capăt treptat finanțării federale consolidate pe care statele în prezent o obțin pentru a-și acoperi populațiile de expansiune Medicaid. De asemenea, va converti finanțarea federală obișnuită Medicaid din actualul său meci deschis la un alocat pe cap de locuitor, care va fi indexat în cele din urmă la indicele prețurilor de consum (care tinde să crească mult mai lent decât costurile Medicaid). Rezultatul, conform previziunilor CBO, va fi o reducere de 756 miliarde dolari in cheltuielile federale Medicaid in urmatorul deceniu, cu cheltuieli in 2026 setat sa fie cu aproximativ 26 la suta mai mic decat ar fi in conformitate cu legislatia in vigoare. CBO a publicat, de asemenea, o analiză extinsă, estimând că finanțarea federală Medicaid până în 2036 va fi cu 35% mai mică decât ar fi conform legislației în vigoare.
Rezultatul a toate acestea este că până în 2026, va exista un procent estimat cu 15 milioane de oameni mai puțin pe Medicaid decât ar fi în conformitate cu legislația în vigoare, și că disparitatea va continua să crească și în următorii zece ani.
Persoanele care sunt acoperite de Medicaid sunt responsabile doar pentru costurile nominale în afara buzunarului. Multe dintre acești 15 milioane de oameni vor deveni pur și simplu neasigurați dacă vor pierde accesul la Medicaid. Dar cei care trec la asigurarea privată de sănătate (probabil cu ajutorul subvențiilor premium) se vor confrunta cu costuri mult mai mari decât cele din buzunar. Acest lucru este valabil mai ales având în vedere eliminarea de către BCRA a subvențiilor de împărțire a costurilor și faptul că planurile de referință vor avea o valoare actuarială de doar 58%. O deductibilă de 13.000 de dolari nu este pur și simplu realistă pentru o persoană care trăiește în sărăcie sau doar puțin peste sărăcie.
