Un DRG sau un grup de diagnostic asociat este modul în care Medicare și unele companii de asigurări de sănătate clasifică costurile de spitalizare și determină cât de mult să plătească pentru șederea unui pacient în spital. În loc să plătească spitalul pentru ceea ce a cheltuit pentru îngrijirea unui pacient spitalizat, Medicare plătește spitalului o sumă fixă bazată pe DRG sau diagnosticul pacientului.
Dacă spitalul tratează pacientul în timp ce cheltuieste mai puțin decât plata prin DRG, acesta face un profit. Dacă spitalul cheltuiește mai mult decât plata prin DRG tratând pacientul, acesta pierde bani.
Context
Cu ani în urmă, când ați rămas în spital, spitalul va trimite un proiect de lege către Medicare sau compania de asigurări care include taxe pentru fiecare Band-Aid, raze X, tampon de alcool, bedpan și aspirină, precum și taxa camerei pentru fiecare zi în care ai fost în spital. Acest lucru a încurajat spitalele să vă țină spitalizați cât mai mult timp posibil și să faceți cât mai mult posibil în timp ce ați fost în spital. La urma urmei, cu cât ați fost mai mult timp în spital, cu atât mai mulți bani pe care spitalul le-a făcut în spitale. Cele mai multe proceduri pe care le-ați făcut în timpul spitalizării, cu cât ați folosit mai mult Band-Aids, raze X și tampoane cu alcool pe care le-ați folosit.
Pe măsură ce costurile de îngrijire a sănătății au crescut, guvernul a căutat o modalitate de a controla costurile, încurajând în același timp spitalele să ofere îngrijiri mai eficient. Ceea ce a rezultat a fost DRG.
Începând cu anii 1980, DRG-urile au schimbat modul în care Medicare plătește spitalele. În loc să plătiți pentru fiecare zi în care vă aflați în spital și în fiecare Band-Aid pe care îl utilizați, Medicare plătește o singură sumă pentru spitalizare pe baza DRG-ului dvs., care se bazează pe diagnosticul dumneavoastră (inclusiv diagnosticul secundar, dacă este cazul) procedurile implicate, vârsta și sexul.
Ideea este că fiecare DRG cuprinde pacienții care au diagnostice clinic similare și a căror îngrijire necesită o cantitate similară de resurse pentru a fi tratată. Dezvoltarea acestui sistem nu a fost o operație ușoară, așa cum explică Centrele pentru Medicare și Medicaid Services.
Sistemul DRG are scopul de a egaliza în mod esențial marjele de profit ale spitalelor, indiferent de locul în care se află un spital sau de tipul de pacienți pe care îl tratează. Dar ineficiențele încă există în sistem, ceea ce a determinat unele spitale să-și concentreze resursele asupra serviciilor care se încheie cu marje de profit mai mari, în ciuda utilizării DGR-urilor.
Actul de îngrijire accesibilă a inaugurat unele reforme noi de plată pentru Medicare, incluzând plățile incluse în pachete și organizațiile responsabile de îngrijire (ACO). Dar DGR-urile continuă să formeze baza sistemului de plăți al spitalului Medicare.
Cum se calculează sumele de plată DRG
Medicare începe prin calcularea costului mediu al resurselor necesare pentru tratarea pacienților Medicare într-un anumit DRG. Această rată de bază este apoi ajustată în funcție de diverși factori, inclusiv de indicele salarial pentru o anumită zonă (un spital din New York plătește salarii mai mari decât un spital din Kansas rural, de exemplu, și acest lucru se reflectă în rata de plată pe care fiecare spital îl primește pentru același DRG).
Pentru spitalele din Alaska și Hawaii, chiar partea nonlabor a plății de bază a DRG este ajustată cu un factor de cost al vieții.
Există, de asemenea, ajustări ale plății de bază DRG dacă spitalul tratează un număr mare de pacienți neasigurați sau dacă este un spital de predare.
Cum funcționează DRG
O versiune simplificată merge astfel: Dl. Koff și dl. Flemm au fost amândoi admiși în același spital pentru tratamentul pneumoniei. Dl. Koff a fost tratat și eliberat în două zile. Domnul Flemm a durat 10 zile.
Din moment ce domnul Koff și dl Flemm au același diagnostic, ei au același DRG. Bazându-se pe acel DRG, Medicare plătește spitalului aceeași sumă pentru domnul Koff, așa cum o face și pentru domnul Flemm, chiar dacă spitalul a cheltuit mai mulți bani, oferind domnului Flemm 10 zile de îngrijire decât oferindu-i două zile de îngrijire domnului Koff.
Cu un DRG, Medicare plătește pentru o spitalizare pe baza diagnosticului pe care pacientul la internat pentru a trata, nu pe baza numărului de spitalizări efectuate pentru a trata pacientul, cât timp pacientul a fost spitalizat sau cât de mult spitalul a cheltuit rabdator.
În cazul domnului Koff, spitalul ar fi putut obține un profit mic. Plata pe bază de DRG a fost probabil puțin mai mare decât costul real al șederii domnului Koff de două zile.
În cazul domnului Flemm, spitalul probabil a pierdut bani. Sigur a costat spitalul mai mult să aibă grijă de domnul Flemm timp de 10 zile decât plata pe baza DRG pe care a primit-o.
Impactul DRG-urilor
Sistemul DRG de plăți încurajează spitalele să devină mai eficiente în tratarea pacienților și elimină stimulentele pentru spitale, pentru a supraviețui pacienților. Cu toate acestea, aceasta este o sabie cu două tăișuri, deoarece spitalele sunt acum dornici să elibereze pacienții cât mai curând posibil și sunt uneori acuzați de descărcarea acasă a pacienților înainte de a fi suficient de sănătoși pentru a merge acasă în siguranță.
Acum Medicare are reguli în vigoare care pedepsesc un spital financiar dacă un pacient este re-admis la spital cu același diagnostic în termen de 30 de zile de la descărcarea de gestiune. Aceasta este menită să descurajeze spitalele să evacueze pacienții înainte de a fi suficient de sănătoși pentru a fi evacuați.
În plus, în unele DRG-uri, spitalul trebuie să împartă o parte din plata DRG cu unitatea de dezintoxicare sau de îngrijire a sănătății la domiciliu dacă eliberează un pacient într-o instalație de reabilitare în spitale sau cu asistență medicală la domiciliu.
Din moment ce un pacient poate fi externat din spital mai devreme cu serviciile unei instituții de reabilitare de spitalizare sau de îngrijire medicală la domiciliu, spitalul este dornic să facă acest lucru deoarece este mai probabil să profite de plata prin DRG. Cu toate acestea, Medicare cere ca spitalul să împartă o parte din plata DRG cu unitatea de reabilitare sau cu furnizorul de îngrijire medicală la domiciliu pentru a compensa costurile suplimentare asociate acestor servicii.
Vezi o listă a DRG-urilor
Lista curentă de DRG-uri (din 2017) este disponibilă aici.
Aflați mai multe despre DRG-uri
Cum este determinată DRG-ul dvs.?
Cum stabilește DRG cât de mult este plătit un spital?
