De peste 200 de ani, digitalis (o substanță derivată din planta foxglove), a fost un sprijin în tratamentul bolilor cardiace – în special, insuficiența cardiacă și fibrilația atrială. Digoxina (de departe cea mai frecvent utilizată formă de digitalis) este încă prescrisă pe scară largă pentru aceste două condiții cardiace.
În ultimele decenii, totuși, experții au pus sub semnul întrebării dacă digoxina trebuie încă utilizată în tratamentul bolilor de inimă. Există două motive generale pentru acest scepticism recent referitor la digoxin. În primul rând, s-au dezvoltat mai multe medicamente mai noi, a căror eficacitate a fost dovedită în studiile clinice, în timp ce studiile randomizate care au demonstrat beneficiile digoxinei au fost relativ puține. Astfel, beneficiile clinice reale ale digoxinei au fost interogate.
În al doilea rând, toxicitatea digitalică poate fi destul de greu de evitat și poate fi destul de periculoasă. În majoritatea cazurilor, în loc de digoxină pot fi utilizate alte medicamente cu un potențial mai redus de toxicitate. ◊ În pofida acestor probleme, digoxina poate fi totuși utilă la unii oameni cu insuficiență cardiacă sau fibrilație atrială.
Cum funcționează digoxina?
Digoxin are două efecte majore asupra inimii.
În primul rând, inhibă anumite pompe în membranele celulelor cardiace, reducând mișcarea de sodiu din interiorul celulelor către exteriorul celulelor. Această acțiune are ca efect îmbunătățirea forței de contracție a mușchiului cardiac. Astfel, un muschi inimii slăbit poate pompa un pic mai eficient atunci când se administrează digoxina.
În al doilea rând, digoxina afectează tonusul autonom, scăzând simpatic ("lupta sau zborul") și tonifierea parasimpatică (vagală). Aceste modificări în tonul autonom reduc conducerea impulsurilor electrice cardiace prin nodul AV și, prin urmare, tind să încetinească ritmul cardiac la persoanele care au fibrilație atrială.
Pe scurt, digoxina poate îmbunătăți contracția musculară cardiacă la persoanele cu insuficiență cardiacă și poate încetini ritmul cardiac la persoanele cu fibrilație atrială.
Toxicitatea digoxinei
Efectele toxice ale digoxinei sunt legate de nivelurile sanguine ale medicamentului. Din păcate, nivelele terapeutice ale medicamentului cu digoxin nu sunt atât de diferite de nivelurile toxice din sânge, astfel încât diferența dintre administrarea de "digoxin suficient" și administrarea prea multă digoxină este adesea foarte mică. Această "fereastră terapeutică îngustă" face utilizarea în siguranță a digoxinei relativ dificilă pentru mulți oameni.
Toxicitatea digoxinei este mai probabilă la persoanele care dezvoltă probleme renale sau la nivel scăzut de potasiu – ambele fiind relativ frecvente la persoanele care suferă de insuficiență cardiacă și care sunt tratate cu diuretice. Efectele toxice ale digoxinei includ aritmii cardiace amenințătoare de viață, în special tahicardia ventriculară și fibrilația ventriculară, bradicardia severă (ritm cardiac lent), blocarea inimii, pierderea poftei de mâncare, greață sau vărsături și probleme neurologice, inclusiv confuzie și tulburări vizuale. În mod special, cel puțin 30% dintre persoanele cu niveluri toxice de digoxină nu prezintă simptome. Aceasta înseamnă că pot să apară aritmiile cardiace care pot pune viața în aceste persoane fără nici un avertisment. Atunci când o persoană ia digoxin, nivelurile sanguine sunt de obicei măsurate periodic pentru a încerca să rămână în fereastra terapeutică îngustă.
Digoxina în tratamentul insuficienței cardiace
În urmă cu 30 de ani, digoxina (împreună cu diureticele) a reprezentat principalul tratament al persoanelor cu insuficiență cardiacă din cauza cardiomiopatiei dilatate – adică insuficiența cardiacă cauzată de o slăbire a mușchiului inimii , caracterizat printr-o fracție de ejecție redusă. Dar din acel moment s-au dezvoltat mai multe tratamente noi pentru insuficiența cardiacă a cărei eficacitate a fost clar demonstrată în numeroase studii clinice randomizate. Medicamentele care au demonstrat că îmbunătățesc simptomele și cresc supraviețuirea includ beta-blocantele, inhibitorii ACE, agenții ARB și (cel mai recent) combinația dintre un medicament ARB și un inhibitor de neprysină comercializat ca Entresto.
În plus, mulți oameni cu insuficiență cardiacă congestivă sunt candidați pentru terapia de resincronizare cardiacă, un tratament care poate, de asemenea, reduce semnificativ simptomele și îmbunătățește supraviețuirea.
Studiile clinice au arătat că, la persoanele cu insuficiență cardiacă datorită cardiomiopatiei dilatate, digoxina pare să îmbunătățească simptomele insuficienței cardiace și să reducă necesitatea spitalizării. Cu toate acestea, spre deosebire de alte terapii folosite în prezent pentru insuficiența cardiacă, digoxina nu pare să îmbunătățească supraviețuirea.
Cei mai mulți experți recomandă acum utilizarea digoxinei la persoanele cu insuficiență cardiacă numai ca tratament de linia a doua sau de a treia linie, dacă este deloc. Adică, digoxina este recomandată în general numai dacă o persoană cu insuficiență cardiacă continuă să aibă simptome semnificative, în ciuda tratamentului optim care include un beta blocant, un inhibitor ECA sau un medicament ARB, diuretice și / sau Entresto.
Digoxin nu oferă nici un beneficiu în tratarea persoanelor care suferă de insuficiență cardiacă cu o fracție de ejecție conservată – adică persoanele cu insuficiență cardiacă diastolică. Digoxinul nu este de asemenea util pentru stabilizarea persoanelor cu insuficiență cardiacă acută. Utilizarea sa trebuie limitată la administrarea celor cu simptome cronice de insuficiență cardiacă dilatativă cardiomiopatie.
Digoxina în tratamentul fibrilației atriale
După cum sa menționat mai devreme, digoxina încetinește conducerea impulsurilor electrice prin nodul AV și, ca rezultat, poate încetini ritmul cardiac la persoanele care au fibrilație atrială. Deoarece ritmul cardiac rapid este o cauză principală a simptomelor la persoanele cu fibrilație atrială, digoxina poate fi utilă pentru a oferi o ușurare a simptomelor.
Cu toate acestea, digoxina tinde să fie substanțial mai puțin eficace în ameliorarea simptomelor decât celelalte două clase de medicamente utilizate în mod obișnuit pentru a încetini ritmul cardiac la fibrilația atrială, și anume beta-blocantele și blocanții canalelor de calciu. Aceste două clase de medicamente produc încetinirea ritmului cardiac atât în repaus, cât și în timpul exercițiilor, în timp ce digoxina încetinește ritmul cardiac numai în repaus. Deoarece multe persoane cu fibrilație atrială se plâng, în cea mai mare parte, de toleranță slabă la exerciții fizice, cauzate de o creștere rapidă a ritmului cardiac cu exerciții chiar ușoare, digoxina oferă puțină ușurare în simptomele lor.
În plus, există acum dovezi că utilizarea digoxinei pentru controlul ratei la persoanele cu fibrilație atrială este asociată cu o creștere a mortalității. În special, un studiu clinic din 2017 sugerează că această creștere a mortalității este direct proporțională cu nivelele digoxinei din sânge – adică cu cât sunt mai mari nivelurile sanguine, cu atât riscul este mai mare. Deși cauza riscului aparent crescut de a muri cu digoxină nu este sigură, este probabil că se datorează unui risc mai mare de moarte subită din cauza aritmiilor cardiace.
Cei mai mulți experți sunt acum cel puțin puțin reticenți în a recomanda folosirea digoxinei pentru controlul frecvenței cardiace la persoanele cu fibrilație atrială. Cu toate acestea, digoxina poate fi încă o opțiune rezonabilă dacă o persoană cu fibrilație atrială are simptome persistente și semnificative în repaus, care nu sunt ușurate de o combinație de beta-blocante și blocante ale canalelor de calciu.
Un cuvânt de la Verywell
