O excepție de la o rețea de diferențe este o companie de asigurări de sănătate care utilizează companiile pentru a compensa decalajele din rețeaua lor de furnizori de servicii medicale contractate. În cazul în care asigurătorul de sănătate vă acordă o excepție de la nivelul unei rețele de rețea, cunoscută și sub numele de o excepție clinică, vă permite să obțineți asistență medicală de la un furnizor care nu beneficiază de rețea, în timp ce plătiți comisioanele mai mici pentru partajarea costurilor în rețea.
Ce este o excepție a rețelei de goluri
Fără o excepție de diferență în rețea, atunci când vedeți un furnizor care nu are rețea, veți plăti mai mult decât ați fi plătit dacă ați fi utilizat un furnizor în rețea. Dacă aveți un HMO sau un EPO, planul dvs. de sănătate nu va plăti un singur baniu din costul îngrijirii dvs. în afara rețelei, cu excepția cazului în care obțineți o excepție de diferență în rețea. Dacă aveți un plan PPO sau POS, planul dvs. de sănătate vă va ajuta să plătiți pentru îngrijirea pe care o pierdeți din rețea. Cu toate acestea, deductibilitatea, coasigurarea și co-plățile dvs. vor fi semnificativ mai mari atunci când utilizați un furnizor care nu beneficiază de rețea decât atunci când utilizați un furnizor în rețea.
Solicitarea unei excepții de la nivelul rețelei de la asigurătorul dvs. de sănătate solicită în mod oficial asigurătorului să acopere îngrijirea pe care o primești de la un furnizor din afara rețelei la tariful în rețea. În cazul în care asigurătorul vă acordă excepția privind diferența de rețea, veți plăti suma inferioară deductibilă în rețea, copia sau coasigurarea pentru această îngrijire în afara rețelei.
De ce o excepție de diferență de rețea poate ajuta
În primul rând, fiți conștienți de faptul că planul dvs. de sănătate nu va fi dornic să acorde o excepție de la diferența de rețea. Este o muncă suplimentară pentru ei, și ar putea ajunge să fie scump pentru ei, de asemenea. Cu toate acestea, dacă planul de sănătate nu are un furnizor din rețea care se află în zona dvs. sau dacă furnizorul nu este capabil să furnizeze serviciul de asistență medicală de care aveți nevoie, nu este corect să vă faceți să plătiți o partajare mai mare a costurilor doar pentru că Planul de sănătate nu are o rețea suficient de robustă pentru furnizori.
Deci, asigurătorii pot acorda o excepție de la diferența de rețea pentru a vă permite să obțineți îngrijirea de care aveți nevoie de la un furnizor din afara rețelei fără a plăti mai mult decât ar trebui să plătiți.
Motive pentru care puteți obține o excepție de la rețeaua de rețea
Este puțin probabil să vi se acorde o excepție în cazul unei diferențe în rețea, cu excepția cazului în care următoarele sunt adevărate:
- Îngrijirea pe care o solicitați este un beneficiu acoperit și este necesar din punct de vedere medical.
- Nu există furnizor în rețea capabil să furnizeze serviciul de care aveți nevoie la o distanță rezonabilă. Fiecare plan de sănătate definește de la sine ce este o distanță rezonabilă. În unele planuri de sănătate, ar putea fi de 50 de mile. În altele, ar putea fi o distanță mai mare sau mai mică.
Dacă situația dvs. se potrivește cu cerințele de mai sus și ați găsit un furnizor care nu îndeplinește toate cerințele dvs., puteți trimite o solicitare societății dvs. de asigurări de sănătate pentru o excepție privind diferența de rețea. În unele cazuri, furnizorul din afara rețelei poate fi dispus să facă acest lucru pentru dvs.; în alte cazuri, va trebui să o faceți singur.
Tu ar trebui să ceară pentru diferența de rețea diferența înainte de a primi îngrijire. Dacă așteptați până când veți beneficia de îngrijire, planul dvs. de sănătate va procesa revendicarea în afara rețelei și veți plăti mai mult.
O excepție a rețelei de gol acoperă doar un serviciu specific
O excepție de la o diferență de rețea nu vă oferă carte blanche pentru a vedea un furnizor în afara rețelei pentru orice serviciu doriți, oricând doriți.
În schimb, atunci când un asigurător acordă o excepție de diferență în rețea, excepția acoperă, de obicei, numai un anumit serviciu furnizat de un anumit furnizor din afara rețelei într-un interval de timp limitat.
Ce veți avea nevoie pentru solicitarea dvs. de exceptare
Informațiile de care aveți nevoie la îndemână atunci când solicitați o excepție de diferență de rețea includ:
- Codul CPT sau HCPCS care descrie serviciul de asistență medicală sau procedura de care aveți nevoie.
- Codul ICD-10 care descrie diagnosticul.
- Informațiile de contact ale furnizorului din afara rețelei.
- Un interval de timp în care vă așteptați să primiți serviciul solicitat. De exemplu, de la 1 februarie 2018 până la 31 iulie 2018.
- Numele tuturor furnizorilor de rețea din aceeași specialitate din zona dvs. geografică, împreună cu o explicație cu privire la motivul pentru care respectivul furnizor în rețea nu este capabil să efectuarea serviciului.
Pentru a vă asigura că excepția privind diferența de rețea include serviciile de care aveți nevoie, obțineți codurile CPT, codurile HCPCS și codurile ICD-10 de la furnizorul dvs. din afara rețelei. Dacă acest lucru este dificil deoarece nu ați avut încă o întâlnire cu acel furnizor încă, medicul care v-a indicat poate vă poate oferi codurile medicale necesare.
Explicarea motivului pentru care Furnizorul din rețeaua dvs. nu o va tăia
Dacă există furnizori în rețea din aceeași specialitate ca furnizorii din afara rețelei solicitați o excepție pentru diferența de rețea, va trebui să explicați compania de asigurări de sănătate de ce nu puteți utiliza furnizorul din rețea.
Iată un exemplu. Să presupunem că aveți nevoie de o intervenție chirurgicală la nivelul urechii și că solicitați o excepție de diferență în rețea, pentru a acoperi o otolaringologolog în afara rețelei care efectuează operația. Cu toate acestea, există un otolaringolog în rețea în zona dvs. geografică. ORL-ul din rețea este vârstnic, are un tremur de mână și, prin urmare, nu mai efectuează intervenții chirurgicale. Dacă nu sunteți proactiv în a explica în planul de sănătate de ce otolaringologul în rețea nu poate furniza serviciul de care aveți nevoie, este posibil ca cererea dumneavoastră să fie refuzată.
Ce să faceți dacă cererea dvs. este refuzată
Nu renunțați chiar dacă cererea dvs. este respinsă. Sunați compania de asigurări de sănătate pentru a afla de ce. Uneori, cererile sunt respinse dintr-un motiv simplu, cum ar fi:
- Asigurătorul nu a putut să contacteze biroul furnizorului din afara rețelei.
- Asigurătorul consideră că există furnizori în rețea capabili să ofere același serviciu.
- Asigurătorul nu are adresa dvs. corectă și deci vă gândește că trăiți mai aproape de furnizorii din rețea decât de dvs.
Toate aceste greșeli pot fi clarificate. După ce înțelegeți motivul pentru care cererea a fost respinsă, puteți fie să contestați decizia respectivă, fie să trimiteți o nouă cerere care include informații suplimentare pentru a vă susține solicitarea.
