Când am fost antrenați să fiu urolog în anii 1980, testul de sânge PSA pe care îl folosim acum pentru a examina cancerul de prostată nu a existat încă și găsirea unei tumori de prostată a fost cea mai mare parte o chestiune de șansă.
Medicii s-au întâmplat fie după o probă suspicioasă, în timp ce au cercetat prostatica pacientului cu un deget arătător în timpul unei examinări de rutină (examenul rectal digital notoriu), fie au făcut diagnosticul după ce simptomele au determinat în cele din urmă un bărbat să programeze o întâlnire medicală pentru a afla ce sa întâmplat .
Niciun scenariu nu a fost ideal pentru capturarea cancerului de prostată în stadiul său timpuriu, foarte tratabil.
Treizeci de ani în urmă, jumătate din cazurile recent diagnosticate au implicat cancer de prostată care se răspândise deja în alte părți ale corpului până când a fost detectat. Cea mai obișnuită intervenție chirurgicală împotriva cancerului de prostată am făcut-o ca rezident al urologiei, eliminând testiculele pacienților – o încercare de tratare a cancerelor avansate, prin înfometarea lor asupra testosteronului pe care îl utilizează ca și combustibil.
Previziunile PSA
Apariția testului PSA în anii 1990 ne-a permis să facem depistarea pe scară largă a cancerului de prostată în același mod în care căutăm niveluri ridicate de colesterol ca indicator timpuriu al bolilor de inimă. Milioane de bărbați au fost testați și rezultatele ne-au ajutat să identificăm tumorile dăunătoare care pot fi tratate cu succes, după cum a arătat experiența actorului Ben Stiller.
Un test "de referință" PSA la vârsta de 50 de ani poate indica riscul unui om de a dezvolta cancer de prostată pe durata de viață și să-l ajute și pe medicul său să decidă cât de des trebuie să se facă testele repetate.
În cazul în care lectura este mai mică de 0,7 nanograme / mililitru (media populației pentru persoanele de 50 de ani), riscul de viață al cancerului de prostată este mai mic de 10%, iar proiectele viitoare de PSA sunt necesare doar la fiecare cinci ani. Dacă nivelul este mai mic de 2 nanograme / mililitru la vârsta de 60 de ani, riscul de a pune în pericol viața sau de a suferi cancer de prostată este de numai aproximativ 2-3 procente, iar testarea PSA urmărite poate fi redusă sau eliminată.
Minusuri PSA
În timp ce testul PSA are valoare, este cu greu perfect. Măsoară cantitatea de proteină numită antigen specific prostatic sau PSA, care circulă în sânge. PSA sunt făcute de celule în glanda prostatică. În timp ce un nivel ridicat al PSA poate fi cauzat de cancer, numărul poate fi, de asemenea, crescut prin alte afecțiuni medicale, cum ar fi infecțiile și mărirea benignă a prostatei care se întâmplă odată cu îmbătrânirea bărbaților. Chiar si o crestere brusca, mare de PSA de la un test la altul – o masura numita viteza PSA – nu este un indicator de incredere in sine de prezenta cancerului de prostata.
În plus, nu există un nivel clar, universal "normal" al PSA. Mulți bărbați cu niveluri ridicate de PSA din sângele lor nu au cancer de prostată, în timp ce unii cu niveluri scăzute de PSA fac. Există, de asemenea, dovezi că nivelul PSA și alte caracteristici PSA sunt diferite în bărbații afro-americani decât în albi.
Ca urmare a acestei imprecizii, unii bărbați suferă în mod inutil o biopsie chirurgicală a prostatei lor și pot ajunge la tratamente de cancer care nu sunt necesare, în timp ce alți bărbați care au nevoie de tratament nu sunt diagnosticați prompt.
Problema de prezicere
În cele din urmă, rezultatele PSA singur nu pot prezice cursul viitorului cancerului de prostată.
Multe tumori de prostată prezintă risc scăzut, cresc foarte încet, produc puține simptome sau nu, și nu necesită tratament. Alte tumori cresc rapid și se pot răspândi agresiv în alte zone ale corpului. Evident, am dori să știm ce tip de cancer are pacientul, astfel încât să putem face recomandările corecte de tratament, dar nivelurile PSA nu ne ajută cu această judecată. O biopsie a prostatei, care prelevează țesuturile din zonele suspecte pentru examinare de laborator, poate ajuta la clasificarea tumorilor ca fiind scăzută, medie sau cu risc ridicat, folosind un clasament numit scor Gleason, dar este subiectiv și nu reprezintă întotdeauna agresivitatea reală a cancerului.
Și punctul unui test de screening bun este de a reduce nevoia de biopsii, deoarece acestea sunt incomod, provoacă anxietate și pot avea efecte secundare.
Vestea bună este că testele de screening îmbunătățite și alte instrumente de diagnosticare devin disponibile, ceea ce ar trebui să ne ajute cu determinările "cancer / non cancer" și "lent-creștere / agresiv". Hai să aruncăm o privire.
Teste inteligente de screening
Mai multe teste de screening pe piață s-au dovedit a fi mult mai precise decât testul PSA la detectarea prezenței sau absenței cancerului de prostată și la detectarea cancerelor cu risc crescut care ar trebui tratate. Acestea sunt utilizate în combinație cu – nu în loc de – testare PSA și sunt menite să ajute pacienții și medicii să decidă dacă este necesară o biopsie după un rezultat al testelor PSA ridicate.
Testele de sânge sau de urină includ 4Kscore
™, Indexul de sănătate a prostatei, Scorul mi-prostatei și ExoDx®Prostate (IntelliScore). Fiecare dintre ele analizează o combinație unică, de proprietate, a biomarkerilor sau a indicatorilor biologici ai cancerului. Unele, de asemenea, măsură PSA, dar în moduri diferite decât testul standard. De exemplu, un test (care nu este încă disponibil în comerț) numit IsoPSA ™dezvoltat de Cleveland Clinic și Cleveland Diagnostics, Inc., caută schimbări distincte în structura moleculară a proteinei PSA. Deși noile teste de screening reduc biopsiile inutile, nici Medicare, nici asigurătorii privați nu vor plăti în mod curent pentru aceștia pe o bază de rutină (unii transportatori ar putea să le acopere pe piețele locale) – probabil, din preocupările lor anterioare că testul PSA a fost găsit prea multe cancere de grad scăzut care nu au trebuit tratate. Este posibil ca pacienții să suporte costul, care poate fi de câteva sute de dolari.
Aceste teste sunt utile în cazurile în care nu este clar dacă un PSA în creștere indică cancer, și la pacienții cu un PSA în creștere și o biopsie negativă anterior.
O metodă de biopsie mai bună
Pentru bărbații cu rezultate anormale din oricare dintre aceste teste, următorul pas este o biopsie. În această procedură luăm mostre de țesut de prostată pentru un patolog pentru a examina sub microscop pentru a determina dacă este prezent cancerul. Au existat și progrese recente, binevenite aici.
Pentru a obține probele de țesut, vom acoperi o serie de ace (de la 12 la 24) în diferite părți ale glandei, ghidate de o scanare cu ultrasunete. Am folosit această metodă încă din anii 1980. Prostatul este mic, de aproximativ mărimea unui nuc, astfel încât imaginile cu ultrasunete ne ajută să punem acele în mod corespunzător. Dar imaginile nu sunt suficient de detaliate pentru a spune zone suspecte, potențial canceroase din țesuturile normale.
Adevărul este că folosim o tehnică de scuttershot, sperând că dacă o tumoare este prezentă, cel puțin unul dintre ace o va întâlni. Aceste biopsii aleatorii pot pierde unele tumori dăunătoare, în timp ce dezvăluie altele care nu sunt semnificative și pot fi tratate în mod inutil.
Din fericire, o scanare MRI numită RMN multiparametric poate face distincția între țesutul prostatic malign și benign.
Ar fi dificil să faci biopsia în timp ce pacientul se află în scanerul RMN. Dar nu trebuie. Software-ul nou ne permite să combinăm sau să fuzionăm acele scanări RMN multiparametrice detaliate cu imagini live, în timp real cu ultrasunete, pentru a ghida acele de biopsie. Pacientul mai întâi suferă RMN. Un radiolog îl examinează și evidențiază zone suspecte. Mai târziu, într-un cadru chirurgical în ambulatoriu, inserăm o sondă cu ultrasunete în rectul pacientului, alături de prostată.
Software-ul de fuziune îmbină imaginile RMN pre-existente și imaginile live cu ultrasunete. Pe măsură ce mutați sonda cu ultrasunete în jurul prostatei, software-ul schimbă în mod corespunzător imaginea RMN, oferindu-ne o vizualizare detaliată, 3D. Putem folosi această imagine fuzionată pentru a direcționa acele de biopsie la leziunea pe care dorim să o prelevăm, în loc să încercăm și să sperăm că găsim ceva. Este ca și cum ai folosi GPS-ul smartphone-ului tău pentru a ajunge la o destinație, mai degrabă decât să conduci fără direcții.
Provocarea cu această abordare, denumită biopsie ghidată de fuziune prin ultrasunete (TRUS), este din nou costă. Scanarea este de aproximativ 1.500 de dolari, iar companiile de asigurări, în general, nu vor plăti pentru aceasta la pacienții care primesc prima biopsie. Acestea se vor acoperi dacă se utilizează pentru o biopsie repetată sau la pacienții care au fost diagnosticați anterior cu cancer de prostată.
Biopsia ghidată de fuziune nu este perfectă. Un studiu a constatat că îi lipsește aproape la fel de multe tumori de prostată ca biopsia standard. Dar cancerele pe care le ratează sunt mult mai susceptibile de a fi din punct de vedere clinic nesemnificative, care nu trebuie tratate. Și biopsia ghidată de fuziune este foarte bună la depistarea tumorilor potențial agresive.
Predicarea cancerului agresiv
Pentru a ne ajuta și mai mult cu această evaluare, există teste mai noi care pot analiza țesutul de biopsie pentru semnele de cancer de risc înalt. Aceste teste genomice – Scorul de prostată genomic, Decipher
®Clasificator pentru cancerul de prostată, ProMark ® Protokom de testare proteomică și testul Prolaris® pentru aspectul instabilității ADN, care este un semn distinctiv al tumorilor în creștere agresivă.În plus, testele Oncotype DX și ProMark pot prezice dacă există un risc ridicat de cancer care se ascunde în altă parte a prostatei, în zone care nu au fost eșantionate cu acele de biopsie. (Clinica Cleveland a ajutat la dezvoltarea Oncotype DX și a participat la cercetare care a validat Decipher și ProMark.) Medicare și unele companii de asigurări acoperă costul acestor teste predictive pentru pacienții ale căror rezultate de patologie (scorurile Gleason menționate anterior) – sau tumori cu risc scăzut. De obicei, aceștia nu plătesc pentru testarea predictivă în cazurile în care scorurile Gleason prezintă tumori cu risc intermediar sau cu risc crescut.Cu rezultatele acestor teste genomice, medicii și pacienții pot lua decizii mai informate despre cum să procedeze – fie tratament imediat, cum ar fi îndepărtarea chirurgicală a prostatei sau supraveghere activă, ceea ce înseamnă verificări periodice și reevaluarea stării cancerului. Dr. Klein este președinte al Cleveland Clinic’s Glickman Urological & Rinichi Institutul, programul națiunii nr 2 urologie ca clasat de SUA News & World Report.
