Facturarea echilibrului – ce este și cum funcționează

Facturarea soldului se întâmplă după ce ați plătit deductibilitatea, coasigurarea sau coplajul, iar compania de asigurări a plătit tot ce este obligat să plătească pentru factura medicală. Dacă există încă un echilibru datorat acestei facturi, iar medicul sau spitalul vă așteaptă să plătiți soldul, sunteți echilibrat. Este facturarea legală sau nu?

Uneori este legal și uneori nu este; depinde de circumstanțele și legile de asigurare ale statului.

Facturarea echilibrului este în general

• :
• Când aveți Medicare și folosiți un furnizor de îngrijire a sănătății care acceptă o alocație Medicare.
• Când aveți Medicaid și furnizorul de servicii de sănătate are un acord cu Medicaid.

Când medicul sau spitalul are un contract cu planul dvs. de sănătate și vă facturează mai mult decât permite acest contract. În fiecare dintre aceste cazuri, acordul dintre furnizorul de servicii medicale și Medicare, Medicaid sau compania de asigurări include o clauză care interzice facturarea echilibrului. De exemplu, atunci când un spital se semnează cu Medicare pentru a vedea pacienții cu Medicare, trebuie să accepte să accepte rata de negociere a Medicare, inclusiv plata deductibilă și / sau de coasigurare, ca plată integrală. Acest lucru se numeșteacceptarea de atribuire Medicare

. Facturarea echilibrului este de obiceilegal

• : Când utilizați un furnizor de îngrijire a sănătății care nu

• au o relație sau un contract cu asigurătorul dvs., Medicare, sau Medicaid. Acest lucru este obișnuit în practicile medicale de concierge și este cazul și în cazul în care căutați în afara rețelei de asigurări de sănătate. Planul dvs. poate acoperi unele costuri în afara rețelei, însă furnizorul din afara rețelei nu este obligat să accepte plata asigurătorului dvs. ca plată integrală; ei vă pot trimite o factură pentru restul acuzațiilor, chiar dacă sunt mai mult decît planul tău de copie în afara rețelei sau deductibil.

Când beneficiați de servicii care nu sunt acoperite de polița dvs. de asigurări de sănătate, chiar dacă primiți aceste servicii de la un furnizor care are un contract cu planul de sănătate. Această situație este comună pentru procedurile cosmetice care nu sunt necesare din punct de vedere medical. În acest caz, veți fi responsabil pentru întreaga factură.

Din moment ce asigurarea de sănătate este reglementată de fiecare stat, legile unui stat pot influența dacă și când facturarea echilibrului este legală. Unele state au legi specifice privind facturarea echilibrului care diferă de principiile de bază de mai sus. Aflați mai multe despre legile de stat privind facturarea de la Kaiser Family Foundation.

Cum funcționează facturarea balanței

Atunci când aveți grijă de la un medic, spital sau alt furnizor de servicii medicale care nu face parte din rețeaua furnizorului asigurătorului (sau, dacă aveți Medicare, de la un furnizor care a renunțat la Medicare, care este rar dar se aplică în unele cazuri), că furnizorul de servicii medicale vă poate percepe orice dorește să vă perceapă. Întrucât compania dvs. de asigurări nu a negociat nicio rată cu acel furnizor, acesta nu este obligat printr-un contract cu planul dvs. de sănătate.

[Rețineți că dacă aveți Medicare și medicul dumneavoastră este un furnizor nonparticipant, dar nu a renunțat în întregime la Medicare, puteți fi taxat cu până la 15 procente mai mult decât suma permisă Medicare pentru serviciul pe care îl primiți. Această limită de 15% este cunoscută sub numele de taxă de limitare și servește ca restricție la facturarea de echilibru în unele cazuri.] În cazul în care compania dvs. de asigurări de sănătate este de acord să plătească un procent din îngrijirea în afara rețelei, t plăti un procent din ceea ce estefacturat

. În schimb, se plătește un procent din ceea ce se spune ar fi trebuit să fie facturat, altfel cunoscut ca o sumă rezonabilă și obișnuită. Așa cum ați putea ghici, suma rezonabilă și obișnuită este, de obicei, mai mică decât suma pe care o facturați în realitate. Bilanțul de venituri provine din diferența dintre ceea ce spune asigurătorul dvs. este rezonabil și obișnuit și ceea ce medicul sau spitalul practică.

Să aruncăm o privire la un exemplu de spitalizare cu 20% coinvestiție pentru spitalizare în rețea și 40% coinsurance pentru spitalizare în afara rețelei:

Când se face facturarea echilibrată?

În Statele Unite, facturarea de echilibru se întâmplă de obicei atunci când aveți grijă de la un medic sau un spital care nu face parte din rețeaua furnizorului de asigurări de sănătate sau nu acceptă plata Medicare ca plată integrală.

Dacă aveți Medicare și medicul dumneavoastră a renunțat la Medicare în întregime, sunteți responsabil pentru plata integrală a facturii. Dar, dacă medicul dumneavoastră nu a renunțat, dar nu acceptă o asociere cu Medicare (adică nu acceptă suma plătită de Medicare ca plată integrală), ați putea fi facturat cu până la 15% mai mult decât taxa percepută de Medicare, în plus față de plata dvs. regulată deductibilă și / sau de coasigurare.

Facturarea echilibrului surprinzător: Furnizorii din afara rețelei care lucrează la facilitățile din rețea

Primirea unei îngrijiri de la un furnizor din afara rețelei se poate întâmpla în mod neașteptat, chiar și atunci când încercați să rămâneți în rețea. De exemplu, mergeți la un spital în rețea, dar radiologul care vă citește razele x nu este în rețea. Proiectul de lege din spital reflectă rata în rețea și nu este supusă plății echilibrului, dar radiologul, deoarece nu are un contract cu asigurătorul dvs., vă poate percepe orice dorește și este liber să echilibreze factura. Situații asemănătoare apar cu:

• Anestezisti
• Patologi (medici de laborator)
• Neonatologi (medici pentru nou-născuți)
• Intensiviști (medici specializați în pacienți din ICU)
• Spitalisti (medici specializați în pacienții spitalizați)
• Radiologi scanează)
• doctori ER
• servicii de ambulanță pentru a vă duce la spital, în special servicii de ambulanță aer, în cazul în care facturarea echilibrului este înspăimântător comun
• furnizori de echipamente medicale durabile (de exemplu, compania care oferă cârje, bretele, scaune cu rotile, după o procedură medicală)
• Servicii primite de la un furnizor ales de altcineva. Acest lucru se poate întâmpla când aveți un pap smear sau o biopsie făcută în cabinetul medicului dumneavoastră sau sângele tras de către asistenta medicală la domiciliu. Dacă medicul sau asistenta ta trimite specimenul la un laborator din afara rețelei, laboratorul respectiv vă poate echilibra factura.

Aceste situații de facturare a "echilibrului" surprinzător sunt deosebit de infuriatoare pentru pacienții care adesea cred că, atâta timp cât au selectat o unitate medicală în rețea, toată îngrijirea lor va fi acoperită de termenii din rețea ai planului lor de sănătate. Pentru a aborda această situație, mai multe state au adoptat reguli de protecție a consumatorilor care limitează facturarea soldului surpriză (este important de reținut că regulile statului se aplică în general doar planurilor de sănătate reglementate de stat.) Planurile de asigurări de sine, care sunt utilizate de majoritatea angajatorilor prin lege federală, în cadrul ERISA). De exemplu:

• Arizona a adoptat Senatul Bill 1441 în 2017. Acesta va intra în vigoare în 2019 și va permite pacienților care primesc un bilanț de factură de surpriză (de la un furnizor care nu a efectuat servicii la o instalație în rețea) de 1.000 de dolari sau mai mult pentru a căuta arbitraj. Procesul de arbitraj va rezolva în cele din urmă problema dintre furnizorul medical și compania de asigurări, absolvind astfel pacientul de responsabilitatea pentru factura de bilanț.
• New York a protejat pacienții de facturarea echilibrată a surprizei din 2015.
• California a adoptat AB72 în 2016; se aplică planurilor emise sau reînnoite la sau după 1 iulie 2017 și împiedică pacienții să plătească taxe în afara rețelei pentru îngrijirea primită de la instalațiile din rețea.
• Florida a adoptat HB221 în 2016. Legislația protejează pacienții împotriva facturării echilibrului în situații de urgență și în situațiile în care pacientul caută îngrijire la o instalație în rețea și este apoi tratat – fără altă posibilitate – de către un furnizor în afara rețelei facilitatea.
• Montana a adoptat o serie de legi pentru a proteja pacienții de facturarea echilibrului de la furnizorii de ambulanță aeriană.
• Tennessee a adoptat SB1869 în 2018. Legislația impune instituțiilor medicale să dezvăluie pacienților, în scris și înainte de tratament, dacă vreunul dintre furnizorii medicali de la unitate este în afara rețelei cu asigurarea pacientului. Asigurătorii din afara rețelei care lucrează la o instalație care este în rețea cu asigurarea pacientului nu pot echilibra factura pacienților decât dacă au furnizat de asemenea informații scrise pacienților despre lipsa de acoperire în rețea a asigurărilor pentru serviciile lor.
• Maryland, Illinois și Connecticut au, de asemenea, reglementări care protejează consumatorii de facturarea echilibrată. Numeroase alte state beneficiază de protecție parțială.

Facturarea echilibrului nu se întâmplă de regulă cu furnizorii sau furnizorii din rețea care acceptă alocarea Medicare, deoarece, dacă vă echilibrează factura, ei încalcă termenii contractului cu asigurătorul sau cu Medicare. Ei ar putea pierde contractul, se confruntă cu amenzi, pot suferi sancțiuni severe și chiar se vor confrunta cu acuzații penale în unele cazuri.

O excepție la acest lucru apare atunci când utilizați un furnizor în rețea, dar beneficiați de un serviciu care nu este acoperit de asigurarea de sănătate. Întrucât un asigurător nu negociază tarifele pentru serviciile pe care nu le acoperă, nu sunteți protejat de reducerea negociată de asigurător. Furnizorul poate să-i perceapă orice dorește și sunteți responsabil pentru întregul proiect de lege.

Ce trebuie să faceți dacă primiți un bilanț neașteptat

Primirea unui proiect de lege privind echilibrul este o experiență stresantă, mai ales dacă nu v-ați aștepta. V-ați plătit deja deductibilitatea și co-asigurarea și apoi veți primi o factură suplimentară substanțială – ce faceți în continuare?

În primul rând, veți dori să încercați să aflați dacă factura bilanțului este legală sau nu. Dacă furnizorul medical este în rețea cu compania dvs. de asigurări sau dacă aveți Medicare sau Medicaid și furnizorul dvs. acceptă această acoperire, este posibil ca factura privind soldul să fie o greșeală (sau, în cazuri rare, fraudă absolută).

Dacă credeți că factura privind soldul a fost o eroare, contactați biroul de facturare al furnizorului medical și adresați-vă întrebări. Mențineți o evidență a ceea ce vă spun, pentru a putea apela la departamentul de asigurări al statului dvs., dacă este necesar.

În cazul în care biroul furnizorului medical clarifică faptul că factura privind soldul nu a fost o eroare și că într-adevăr îi datorați banii, luați în considerare situația – ați făcut o greșeală și ați ales un medic din afara rețelei atunci când intenționați să alegeți unul rețeaua asigurătorului sau ați vizitat o instalație în rețea și apoi, fără cunoștință de dvs., ați terminat să primiți îngrijire de la un furnizor care nu se află în rețeaua asigurătorului dvs.?

Dacă v-ați dus la o instalație în rețea, dar ați ajuns în mod neașteptat să primiți îngrijire de la un furnizor din afara rețelei care lucrează acolo, contactați departamentul de asigurări al statului pentru a vedea dacă există protecții ale consumatorului în statul dvs. pentru astfel de situații . Statul dvs. poate avea reguli care necesită ca instituția și / sau furnizorul să vă fi anunțat despre eventualele costuri extrase din rețea înainte de a primi tratament.

Dacă nu, este posibil să nu reușiți să evitați proiectul de bilanț al soldului, dar este posibil să îl puteți reduce. În mod similar, dacă ați optat pentru a merge la un furnizor din afara rețelei, nu există în niciun mod în jurul valorii de faptul că va trebui să plătiți factura bilanțului – dar ați putea să plătiți mai puțin decât sunteți facturat.

Negociați cu cabinetul medical

Dacă ați primit o factură legată de sold, puteți să cereți biroului medical să vă reducă puțin. Este posibil să fie dispuși să accepte un plan de plată și să nu trimită factura colecțiilor, atâta timp cât veți continua să efectuați plăți.

Sau pot fi dispuși să reducă factura totală dacă sunteți de acord să plătiți o anumită sumă în avans. Fiți respectuoși și politicoși, dar explicați că proiectul de lege te-a surprins și dacă te provoacă mari dificultăți financiare, explică și asta. Biroul medicului ar prefera să primească cel puțin o parte din suma facturată, mai degrabă decât să aștepte în timp ce factura este trimisă colecțiilor, astfel încât cu cât vă apropiați mai devreme de acestea, cu atât mai bine.

Negocierea cu compania de asigurări

Puteți negocia, de asemenea, cu asigurătorul dumneavoastră. În cazul în care asigurătorul dvs. plătește deja rata de retragere din rețea pentru taxa rezonabilă și obișnuită, veți avea dificultăți în a depune o contestație formală, deoarece asigurătorulnu a negat de fapt cererea dvs.. Ți-a plătit reclamația, dar la rata în afara rețelei. În schimb, cereți o reconsiderare. Doriți ca societatea dvs. de asigurări să reconsidere decizia de a acoperi acest aspect ca o îngrijire în afara rețeleiși să o acopere ca îngrijire în rețea. Veți avea mai mult noroc cu această abordare dacă ați avea un motiv medical sau logistic convingător pentru alegerea unui furnizor care nu are rețea.Dacă simțiți că ați fost tratat nedrept de compania dvs. de asigurări, urmați procesul de soluționare internă a plângerilor planului dumneavoastră de sănătate. Puteți obține informații despre procesul de soluționare a reclamațiilor asigurătorului în manualul de beneficii sau în departamentul de resurse umane. Dacă acest lucru nu rezolvă problema, vă puteți plânge la departamentul de asigurări al statului dvs. Găsiți informații de contact pentru Departamentul de Asigurări făcând clic pe starea dvs. pe această hartă.

Dacă planul dvs. de sănătate este finanțat de la sine, ceea ce înseamnă că angajatorul dvs. este entitatea care plătește efectiv facturile medicale, chiar dacă o societate de asigurări poate administra planul, atunci planul dumneavoastră de sănătate nu poate intra sub jurisdicția departamentului de asigurări al statului dumneavoastră. Planurile autofinanțate intră în mod obișnuit sub jurisdicția Departamentului Muncii pentru Administrarea Serviciilor Beneficiarilor pentru Angajați. Obțineți mai multe informații de pe pagina web a asistenței pentru consumatori a EBSA sau sunând la un consultant pentru beneficii EBSA la numărul 1-866-444-3272.

Dacă știți în avans, veți fi legal echilibrat facturat

În primul rând, încercați să preveniți facturarea echilibrului prin șederea în rețea și asigurându-vă că compania de asigurări acoperă serviciile pe care le obțineți. Dacă aveți radiografii, RMN-uri, scanări CT sau scanări PET, asigurați-vă că ambele facilități de imagistică

și radiologulcare vă vor citi scanarea sunt în rețea. Dacă intenționați să faceți o intervenție chirurgicală, întrebați dacă anestezistii sunt în rețea. Dacă aveți de gând să aveți o intervenție chirurgicală la genunchi, întrebați dacă furnizorul care furnizează cârjele și brațele genunchiului se află în rețeaua de asigurări.Dacă știți în prealabil că veți utiliza un furnizor din afara rețelei sau un furnizor care nu acceptă alocarea Medicare, aveți câteva opțiuni. Cu toate acestea, nici unul dintre ele nu este ușor și toate necesită unele negocieri.

Cereți o estimare a tarifelor furnizorului. Apoi, adresați-vă asigurătorului ceea ce consideră că este o taxă rezonabilă și obișnuită pentru ca acest serviciu să fie. Obținerea unui răspuns la acest lucru poate fi dificilă, dar persistă.

Odată ce ați estimat ce va plăti furnizorul dvs. și ce va plăti compania de asigurări, veți ști cât de departe sunt numerele și ce este riscul dvs. financiar. Cu aceste informații, puteți reduce diferența. Există doar două moduri de a face acest lucru: apelați-vă furnizorul să taxeze mai puțin sau să-l plătească pe asigurător să plătească mai mult.

Întrebați furnizorul dacă el sau ea va accepta rata de plată rezonabilă și obișnuită a companiei dvs. de asigurare ca plată integrală.

Dacă da, obțineți acordul în scris, inclusiv o clauză fără facturare.

Dacă furnizorul dvs. nu va accepta rata rezonabilă și obișnuită ca plată integrală, începeți să lucrați la asigurător. Întrebați-vă asigurătorul să mărească suma pe care o numesc rezonabilă și obișnuită pentru acest caz special. Prezentați-vă un argument convingător, subliniind motivul pentru care cazul dumneavoastră este mai complicat, dificil sau consumator de timp decât tratamentul mediu pe care asigurătorul și-l bazează.

O altă opțiune este să cereți asigurătorului dvs. să negocieze un contract

cu un singur cazcu furnizorul tău în afara rețelei pentru acest serviciu specific. Este posibil ca un contract cu o singură cauză să fie aprobat în cazul în care furnizorul oferă servicii specializate care nu sunt disponibile de la furnizorii locali în rețea sau dacă furnizorul poate face o trimitere asigurătorului că serviciile pe care le furnizează va fi mai puțin costisitor pe termen lung pentru compania de asigurări.Uneori pot conveni asupra unui contract unic pentru suma pe care asiguratorul dvs. o plătește, de obicei, furnizorilor din rețea. Uneori, aceștia vor conveni asupra unui contract cu o singură cauză la rata de actualizare pe care medicul dumneavoastră o acceptă de la companiile de asigurări cu care se află deja în rețea. Sau, uneori, aceștia pot conveni asupra unui contract unic pentru un procent din tarifele facturate de furnizor. Indiferent de acord, asigurați-vă că include o clauză de facturare fără echilibru.

Dacă toate aceste opțiuni nu reușesc, puteți să vă adresați asigurătorului dvs. să acopere această îngrijire în afara rețelei utilizând rata de coinsurance în rețea. Deși acest lucru nu va împiedica facturarea de echilibru, cel puțin asigurătorul dvs. va plăti un procent mai mare din proiectul de lege, deoarece coasigurarea pentru îngrijirea în rețea este mai mică decât cea pentru îngrijirea în afara rețelei.

Dacă urmăriți această opțiune, aveți un argument convingător cu privire la motivul pentru care asigurătorul ar trebui să trateze acest lucru ca fiind în rețea. De exemplu, nu există chirurgi locali în rețea cu experiență în procedura chirurgicală specială, sau ratele de complicații ale chirurgilor din rețea sunt semnificativ mai mari decât cele ale chirurgului tău în afara rețelei.

Surse: