Un formular de droguri este o listă de medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală, atât generice cât și numele de marcă, care sunt preferate de planul dvs. de sănătate. Planul dvs. de sănătate poate plăti numai pentru medicamente care se află pe această listă "preferată". În plus, planurile de sănătate vor plăti numai pentru medicamente care au fost aprobate spre vânzare de către Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA).
Scopul formularului planului dvs. de sănătate este de a vă îndruma către cele mai puțin costisitoare medicamente care sunt suficient de eficiente pentru tratarea stării dumneavoastră de sănătate.
Veți plăti mai mult dacă dumneavoastră și medicul dumneavoastră alegeți un medicament care nu este acoperit de formularul planului dvs. de sănătate.
Planurile de sănătate solicită frecvent medicilor să prescrie medicamentele incluse în formular ori de câte ori este posibil. Multe planuri de sănătate analizează dacă medicul utilizează sau nu un formular de plan de sănătate. Dacă nu, planul de sănătate poate comunica cu medicul și să o încurajeze să folosească medicamente pe formular.
Un sfat Dr. Mike: Dacă nu înțelegeți beneficiile planului de droguri, este posibil să fiți surprinși atunci când trebuie să plătiți întregul cost cu amănuntul pentru prescripția dumneavoastră.
Cine alege drogurile pe formular?
În cele mai multe planuri de sănătate, formularul este elaborat de o comisie farmaceutică și terapeutică compusă din farmaciști și medici din diverse specialități medicale.
Comitetul revizuiește medicamentele noi și existente și selectează medicamentele care urmează să fie incluse în formularul planului de sănătate bazat pe siguranță și cât de bine funcționează.
Comitetul selectează apoi cele mai rentabile medicamente din fiecare clasă terapeutică. O clasă terapeutică este un grup de medicamente care tratează o anumită stare de sănătate sau care lucrează într-un anumit mod. De exemplu, antibioticele sunt utilizate pentru tratamentul infecțiilor.
În cadrul reformelor aduse de Legea cu privire la îngrijirea accesibilă, planurile individuale și ale grupurilor mici trebuie să includă cel puțin un medicament din fiecare categorie și clasă din US Pharmacopeia (USP) sau clasa, sau același număr de medicamente în fiecare categorie și clasă USP ca plan de referință al statului , care este mai mare.
De obicei, formularul este actualizat anual, deși este posibil să se schimbe pe tot parcursul anului. Unele modificări depind de disponibilitatea noilor medicamente, iar altele apar în cazul în care FDA consideră că un medicament nu este sigur.
Ce este o co-plată?
Co-plată este partea dvs. din costul unei rețete, atunci când este desemnată ca o sumă plat dolar. De exemplu, dacă planul dvs. acoperă medicamentele de nivel 1 cu un copayment de 20 $ și medicamentele de nivel 2 cu un copayment de 40 $, acestea sunt sumele pe care le veți plăti atunci când completați o rețetă și costul rămas este plătit de planul dvs. de sănătate.
Ce este coasigurarea?
Dacă planul dvs. de sănătate utilizează coasigurarea pentru acoperirea pe bază de prescripție medicală (foarte frecvent pentru medicamentele din categoria 4 și mai sus), înseamnă că veți plăti un procent din costul medicamentului, mai degrabă decât o sumă stabilită de copay. Deci, dacă un medicament Tier 4 costă 1.000 de dolari, iar planul tău are o corelație de 30% pentru Tier 4, înseamnă că vei fi responsabil pentru 300 de dolari din costul când îți completezi prescripția.
Pentru anumite situații – cum ar fi SM, de exemplu – toate medicamentele disponibile sunt considerate medicamente de specialitate, ceea ce înseamnă că acestea sunt de obicei în Tier 4 sau mai sus, iar coasigurarea se aplică adesea. Rezultatul poate fi o distribuție foarte mare a costurilor pentru asigurat, dar limitele totale ale buzunarului impuse de ACA au ca rezultat planul de sănătate în cele din urmă ridicând 100% din cost, odată ce membrul și-a atins limita de partajare a costurilor pentru anul.
Ce este o formă formulară?
Drogurile pe un formular sunt de obicei grupate în niveluri, iar co-plata sau coasigurarea este determinată de nivelul pe care medicamentul dumneavoastră îl folosește. Un tipic tip de medicament include patru sau cinci niveluri. Cel mai mic nivel va avea cea mai mică distribuire a costurilor, în timp ce medicamentele de pe cel mai înalt nivel vor avea cea mai mare împărțire a costurilor.
Nivelul 1 are cea mai mică co-plată și include, de obicei, medicamente generice.
Nivelul 2 are o co-plată mai mare decât nivelul 1 și poate include medicamente generice non-preferate și / sau medicamente preferate.
Nivelul 3 are o co-plată și poate include medicamente preferate sau non-preferate.
Nivelul 4 și 5În funcție de plan, medicamentele cu cele mai multe costuri vor fi în mod tipic la nivelul 4 sau 5. Planul dvs. de sănătate poate plasa un medicament în clasa de vârf deoarece este nou și nu sa dovedit încă sigur sau eficient. Sau, medicamentul poate fi în clasa de vârf, deoarece există un medicament similar pe un nivel inferior al formularului care vă poate oferi aceleași beneficii la un cost mai mic. Medicamentele speciale sunt incluse în cel mai înalt nivel. Drogurile din clasa de vârf sunt în mod obișnuit acoperite mai degrabă de coinsuraj decât de copași, astfel încât costurile din buzunar la acest nivel pot fi destul de mari.
Pentru unele dintre aceste medicamente, planul dvs. de sănătate poate fi negociat cu o companie farmaceutică pentru a obține un preț mai mic. În schimb, planul dvs. de sănătate desemnează medicamentul drept "medicament preferat" și, prin urmare, îl pune la dispoziție într-un nivel inferior, ducând la o mai mică împărțire a costurilor pentru dvs. Planul dvs. de sănătate vă poate oferi, de asemenea, o listă de medicamente care nu sunt acoperite și pentru care trebuie să plătiți prețul integral de vânzare cu amănuntul. Această listă poate include medicamente experimentale, medicamente fără prescripție medicală și medicamente așa-numite de stil de viață, cum ar fi cele utilizate pentru tratamentul disfuncției erectile sau a pierderii în greutate.
Do Formularies au orice restricții?
Majoritatea formularilor de planuri de sănătate au proceduri de limitare sau restricționare a anumitor medicamente. Acest lucru este făcut pentru a încuraja medicul dumneavoastră să utilizeze anumite medicamente în mod corespunzător, precum și pentru a economisi bani prin prevenirea utilizării excesive a medicamentelor. Unele restricții comune includ:
Autorizare prealabilă:
un proces prin care medicul dumneavoastră trebuie să obțină aprobarea din planul de sănătate pentru a obține o acoperire pentru un medicament pe formular. Cel mai adesea, acestea sunt medicamente care pot avea o problemă de siguranță, au un potențial ridicat de utilizare necorespunzătoare sau pot avea alternative la prețuri mai mici pe formulare. Dozarea calității îngrijirii:
un proces în care planul dvs. de sănătate verifică medicamentele prescrise înainte de a fi umplute pentru a se asigura că cantitatea și doza sunt în concordanță cu recomandările FDA Pasul Terapie:
un proces în care planul dvs. de sănătate vă cere să încercați mai întâi un anumit medicament pentru a vă trata starea de sănătate înainte de a utiliza un alt medicament pentru această afecțiune. De obicei, primul medicament este mai puțin costisitor. Există excepții de la aceste reguli?
Planul dvs. de sănătate poate fi deschis pentru a face o excepție pentru mai multe situații:
Cereți planul să acopere un medicament care nu este pe formular.
- Cereți planului să renunți la restricțiile de acoperire sau la limitele medicamentelor.
- Cereți planul de a furniza medicamentele cu o co-plată mai accesibilă.
- În general, planul dvs. de sănătate va lua în considerare aceste excepții, dacă lipsa lor de acoperire a medicamentelor vă va determina să utilizați un medicament mai puțin eficient sau să vă provocați să aveți un eveniment medical dăunător.
Dacă cererea dvs. pentru o excepție este respinsă, aveți dreptul de a contesta această decizie. Toate planurile de sănătate au un proces de apel, care poate include persoane imparțiale care nu sunt angajate în plan. În plus, în cazul în care contestația dvs. este refuzată, puteți alege în continuare să-i prescrieți medicului medicamentul, dar veți fi responsabil de încărcarea completă a medicamentului.
Câteva sfaturi de la Dr. Mike
Știți formularul Planului Sănătății
Toate planurile de sănătate au formularii diferite și este important să înțelegi formularul planului tău. Când v-ați înscris, ați fi primit o broșură care descrie formularul și enumeră toate medicamentele aprobate, împreună cu o explicație a co-plăților și coasigurărilor. Puteți, de asemenea, accesa formularul planului dvs. online. Dacă nu ați primit un formular, apelați numărul serviciului pentru clienți din cardul de droguri pentru a solicita unul.
Discutați cu doctorul dvs.
Dacă aveți nevoie de o rețetă, discutați cu furnizorul dvs. de asistență medicală despre prescrierea unui medicament generic sau a unui medicament preferat pentru marca dacă este potrivit pentru starea dumneavoastră de sănătate.
Alegeți-vă planul de sănătate cu înțelepciune
Dacă aveți o alegere de planuri de sănătate și necesită medicamente pentru o boală cronică, trebuie să vă uitați la diferite formularies și alegeți un plan care să acopere medicamentele dumneavoastră.
Actualizat de Louise Norris.
