Lupta împotriva unei cereri de asigurare de sănătate Denegare

S-ar putea să fugi împotriva unei negări de sănătate a creanțelor atunci când utilizați un serviciu medical. Din fericire, sunt disponibile rute pentru contestarea refuzurilor de revendicare, inclusiv obținerea de ajutor din partea guvernului în multe state.

De obicei merită să te lupți cu negarea ta. Uneori, asigurătorul dvs. vă va restitui și vă va plăti revendicarea pentru a evita cheltuielile de judecată.

Uneori, protestele dvs. vor descoperi și vor inversa o greșeală pe care asigurătorul a făcut-o. Și de multe ori o combinație a celor două va duce la cel puțin o plată parțială.

Prevenirea

Cel mai bun mod de a evita o problemă de revendicare este de a evita o dispută în primul rând.

Aceasta va face puțin lucru din partea dvs.: Trebuie să citiți politica dvs. și să înțelegeți ce acoperă – și nu acoperă – înainte de a primi tratament. Acordați o atenție deosebită procedurilor și tratamentelor care necesită aprobarea prealabilă de la asigurător. Dacă nu reușiți să primiți aprobarea prealabilă, îngrijirea dvs. poate să nu fie acoperită.

Alerta medicul dumneavoastră cu privire la ceea ce este acoperit de politica dvs. și încercați să vă asigurați că știe când este necesară aprobarea prealabilă. Medicul dvs. se ocupă de mulți pacienți și de companiile de asigurări de sănătate, astfel încât să nu vă puteți aștepta ca ea să fie la fel de familiarizată cu planul dvs. de sănătate ca și cu istoricul medical.

Dacă sunteți înscris într-un PPO sau HMO, asigurați-vă că înțelegeți politica planului dvs. de sănătate cu privire la utilizarea furnizorilor de rețea.

Dacă vă aflați într-un HMO, nu veți fi acoperit pentru servicii de sănătate în afara rețelei HMO decât dacă aveți nevoie de un tip de procedură care nu este disponibilă în rețea. Va trebui să obțineți aprobarea prealabilă de la HMO pentru astfel de servicii. Același lucru este valabil și pentru PPO-ul dvs., cel mai probabil puteți ieși din rețea, dar veți avea cheltuieli semnificative în afara buzunarului.

Dacă există în politica pe care nu o înțelegeți, chemați linia de servicii pentru clienți a planului de sănătate și cereți o explicație.

Odată ce depuneți o cerere sau ați cerut o aprobare prealabilă a unui tratament, păstrați toate dosarele – facturi furnizorilor, explicații ale anunțurilor privind beneficiile de la asigurător și orice altă corespondență – într-un dosar sau pe suport de hârtie tăiat , astfel încât să le puteți examina dintr-o privire dacă apare necesitatea.

În cazul în care revendicarea dvs. este refuzată

Începeți prin revizuirea dosarului de documentare. Apoi, apelați linia de servicii pentru clienți a planului dvs. de sănătate. Deseori, negările greșite pot fi clarificate la acest nivel. Asigurați-vă că faceți note cu privire la toate convorbirile telefonice, inclusiv data și ora apelului, numele persoanelor cu care vorbiți și ceea ce a fost discutat.

Apeluri oficiale

În cazul în care vorbesc cu un reprezentant al serviciului de relații cu clienții nu funcționează, poate fi necesar să escalați la un apel scris oficial.

Politica de asigurare va schița documentele pe care planul dvs. de sănătate le cere să le depuneți. Vă puteți aștepta să furnizați o mulțime de informații în scris, inclusiv copii ale facturilor, numele, adresa și numărul de telefon al medicului dumneavoastră, precum și declarația medicului dumneavoastră despre motivul pentru care tratamentul dumneavoastră a fost sau va fi necesar. Multe planuri de sănătate au câțiva pași în procesul de recurs. Dacă contestația dvs. inițială este respinsă, veți avea cel mai probabil disponibilitatea unor recursuri suplimentare. Întregul proces de recurs trebuie să fie evidențiat în broșura de beneficii pe care ați primit-o din planul de sănătate.

Review-uri independente

În multe state, puteți cere biroului comisiei de asigurări de stat să efectueze o revizuire independentă a litigiului dvs. Acest pas este luat de obicei după ce treceți mai întâi prin procesul de apel intern al planului de sănătate.

Pentru a afla despre o revizuire independentă, verificați broșura pentru beneficiile planului de sănătate (denumită uneori "Dovezi de acoperire"), care în unele state este trebuie să informeze membrii planului de sănătate despre opțiunile de apel în afara planului de sănătate.

O altă resursă importantă este departamentul sau agenția de asigurări a statului.

Arbitraj

Unele planuri de sănătate oferă arbitraj, în care o terță parte independentă examinează disputa și recomandă un rezultat. Dacă hotărârea arbitrului este obligatorie, depinde de stat și de planul de sănătate.

Dacă arbitrajul este oferit în baza unui plan de sănătate furnizat de angajator, legea federală spune că nu vi se poate percepe o taxă pentru utilizarea acestuia.

Fiți organizați și persistenți

Cu cât aveți mai multe informații, cu atât veți avea mai multe șanse să câștigați apelul de respingere a pretențiilor. Creați un traseu de hârtie păstrând următoarele:

politica de asigurare de sănătate

  • copii ale scrisorilor de refuz din planul dvs. de sănătate
  • copii ale oricărei corespondențe dintre dvs. și planul dvs. de sănătate, sau între furnizorul de servicii medicale (cum ar fi medicul dumneavoastră, spitalul sau laborator) și planul de sănătate
  • note detaliate ale conversațiilor cu planul de sănătate
  • copii ale corespondenței cu departamentul de asigurări de stat
  • Dacă obțineți asigurarea de sănătate prin intermediul angajatorului dvs., ar trebui să discutați despre situația dumneavoastră cu beneficiile companiei managerului de beneficii, unele pârghii cu planul de sănătate.

Mai multe informații

Fundația Kaiser Family Foundation oferă o schiță a procesului de evaluare externă pentru fiecare stat.

De asemenea, puteți obține mai multe informații de la departamentul dumneavoastră de asigurări de sănătate de stat.

Acest articol a fost co-autor al lui David Fisher, un scriitor independent, cu sediul în Bend, Ore. Pe lângă scrierea și editarea, a lucrat în calitate de consilier financiar și a deținut licențe de asigurare în mai multe state.

Like this post? Please share to your friends: