Dar există și alte prevederi ale ACA, care sunt mult mai puțin populare, inclusiv cerința ca toți americanii – dacă nu sunt eligibili pentru o scutire – să mențină acoperirea asigurărilor de sănătate sau să facă față unei pedepse fiscale.
Aceste dispoziții mai puțin populare sunt ținta eforturilor "abrogate și înlocuite" pe care Republicanii Congresului au demarat în prima zi a sesiunii legislative din 2017. Înainte de preluarea mandatului de către președintele Trump, Congresul a adoptat deja o rezoluție bugetară care îi oferea comisiilor legislative să elaboreze o lege pentru a abroga părți din ACA prin intermediul reconcilierii. Și în prima zi a mandatului lui Trump, el a semnat un ordin executiv care îi oferea agențiilor federale o atenție deosebită în aplicarea impozitelor și penalităților ACA.
Procesul legislativ de abrogare și înlocuire a ACA ar putea fi tras în mare parte din 2017, dar dacă și când va trece, consensul general este că implementarea oricăror modificări ar fi întârziată până cel puțin 2018 și mai probabil 2019.
Abrogare
În cazul în care Congresul adoptă un proiect de lege de reconciliere (care necesită doar o majoritate simplă și este o dovadă înfricoșătoare), aceștia ar putea elimina dispozițiile legate de cheltuieli din ACA.
Asta ar include lucruri precum subvențiile premium, subvențiile de împărțire a costurilor și expansiunea Medicaid, împreună cu sancțiunile asociate mandatului angajatorului și mandatului individual.
Dar un proiect de lege de reconciliere nu va fi capabil să abroge aspecte ale ACA care nu se referă la cheltuire – lucruri precum prevederea că toată acoperirea este garantată – problema indiferent de istoricul medical și cerința ca toate planurile individuale și grupuri mici să acopere beneficiile esentiale pentru sanatate.
Ajustarea acestor cerințe ar putea fi făcută cu o legislație regulată și republicanii au prezentat mai multe propuneri în ultimii ani, inclusiv planuri pentru viziunea lor de asistență medicală, precum și numeroase acte legislative, inclusiv unele facturi de înlocuire introduse în primele săptămâni din sesiunea legislativă din 2017.
Și într-adevăr, există cu siguranță mai multe moduri de reformare a sistemelor de asigurări de sănătate și de asistență medicală din SUA. Nu există nicio îndoială că ACA în sine a avut nevoie de ajustări în ultimii ani, dar a fost un cartof politic fierbinte parlamentarii nu au reușit să găsească o cale de a dezvolta compromisuri care ar putea câștiga suficiente voturi pentru a trece.
Înlocuiri realiste
Când vine vorba de nuci și șuruburi de a înlocui Obamacare, există unele provocări care vor apărea dacă se pune accentul pe păstrarea aspectelor populare ale legii eliminând în același timp dispozițiile mai puțin populare.
În cadrul Administrației Trump și a unei majorități republicane în Congres, este aproape garantat faptul că actualul nostru sistem de asigurări private de sănătate va rămâne în vigoare, mai degrabă decât o tranziție la un singur plătitor. În acest sens, trebuie să se pună accent pe asigurarea faptului că asigurătorii au un stimulent să continue să ofere o acoperire pe piața individuală de asigurări de sănătate.
Majoritatea asigurărilor private de sănătate sunt acoperite de angajatori, ceea ce probabil va continua să fie cazul pentru viitorul previzibil: marea majoritate a companiilor mari le-a oferit asigurarea lucrătorilor mult timp înainte ca ACA să le solicite să facă acest lucru, iar majoritatea va continua să facă acest lucru chiar dacă mandatul de angajator al ACA va fi abrogat; asigurarea de sănătate face parte dintr-un pachet de beneficii competitive pe care angajatorii îl folosesc pentru a atrage și menține angajații.
Deși ACA a schimbat unele aspecte ale asigurărilor sponsorizate de angajatori, majoritatea reformelor sale au vizat piața individuală de asigurări de sănătate. Există aproximativ 22 de milioane de persoane în S.U.A., care au asigurări individuale de sănătate (adică acoperire pe care le achiziționează, mai degrabă decât obținerea de la un angajator sau de la guvern). Începând cu 2016, aproape jumătate dintre ei au avut acoperire în cadrul schimburilor care au fost înființate în cadrul ACA. Cealaltă jumătate își cumpăra acoperirea directă de la operatorii de asigurări de sănătate în afara contractelor de schimb, sau mai avea încă acoperire în cadrul programelor de tip grandmother sau grandfathered.
Este această asigurare de sănătate individuală de piață – care a suferit cele mai drastice schimbări în cadrul ACA. Și există patru aspecte principale ale legii care sunt concepute să lucreze împreună pentru a se asigura că acoperirea individuală a asigurărilor de sănătate este accesibilă tuturor celor care au nevoie de ea:
Subvenții premium
pentru a face o acoperire accesibilă pentru persoanele care altfel pur și simplu nu ar fi în măsură să plătească prime. Subvențiile subvenționate în cadrul ACA sunt disponibile pentru persoanele cu venituri de până la 400% din nivelul sărăciei, care este de 97.200 dolari pentru o familie de patru în 2017.
Acoperirea garantată a numărului
- , ceea ce înseamnă că subscrierea medicală nu mai este utilizată pentru a determina dacă oamenii pot obține acoperire pe piața individuală sau pot stabili primele. Înainte de 2013, toate statele, cu excepția celor cinci, au permis societăților de asigurări de sănătate să efectueze o subscriere medicală extensivă pentru a determina dacă un solicitant ar putea beneficia de acoperire și ce primă ar fi fost percepută. Primele mai mari – sau refuzul de acoperire cu totul – au fost evaluate în mod obișnuit pentru totul, de la sarcină până la antecedente de cancer, până la supraponderare la astm. Perioade limitate de înscriere
- . ACA a stabilit perioade anuale de înscriere deschise (aplicabile atât în cadrul schimburilor, cât și în afara schimburilor), cărora HHS a fost însărcinată cu programarea. Prima perioadă de înscriere deschisă (pentru acoperirea din 2014) a durat șase luni. De atunci, fiecare perioadă de înscriere deschisă anuală a fost de trei luni, iar acest lucru este prevăzut să fie în continuare pentru acoperirea din 2018.Însă, începând cu acoperirea din 2019, înscrierea deschisă va fi mai scurtă, care se va desfășura între 1 noiembrie și 15 decembrie în fiecare an (HHS are în vedere o propunere de scurtare a perioadei de înscriere deschise în 2018, făcând trecerea la perioade mai scurte de înscriere cu un an mai devreme decât era programat anterior) . ACA permite, de asemenea, perioade speciale de înscriere care să permită accesul persoanelor la o acoperire individuală a pieței, în afara înscrierii deschise, dacă au un eveniment de viață calificat care declanșează o perioadă de înscriere specială.
- Exemple se căsătoresc, au un copil sau au pierdut accesul la un plan existent de asigurări de sănătate. Dar fără un eveniment calificativ, asigurarea de sănătate nu poate fi achiziționată în afara unei înscrieri deschise, fie la bursă, fie direct de la un transportator de asigurări de sănătate. Punctul ferestrelor cu înscriere limitată este acela de a împiedica persoanele să amâne înscrierea până când au nevoie de îngrijire.Mandatul individual
care necesită toată lumea să aibă asigurare de sănătate sau să plătească o pedeapsă fiscală. Pedeapsa medie estimată pentru persoanele neasigurate în 2014 a fost de numai aproximativ 210 USD, dar a crescut la 470 USD pentru persoanele neasigurate în 2015 și va fi chiar mai mare atunci când 2016 sancțiuni sunt evaluate la declarațiile fiscale depuse în 2017.
Guaranteed- problema acoperire a popularității pe scară largă. Subvențiile primare au un anumit grad de popularitate, deși mai multe dintre propunerile de înlocuire a ACA se bazează pe credite fiscale mai universale care nu sunt legate de venit, dar care nu pot fi indexate la costul real al asigurărilor de sănătate. Astfel de credite fiscale s-ar putea dovedi a fi inadecvate în timp, dacă costul asistenței medicale continuă să crească mai repede decât inflația generală. - Dar mandatul individual este, în general, destul de nepopular, iar propunerile republicane de reformă în domeniul sănătății fac apel frecvent la eliminarea acestuia (în ciuda faptului că conceptul unui mandat individual a fost popular în grupurile de reflecție conservatoare și în parlamentari în anii ’80 și ’90). Aveți garanții legate de acoperirea problemelor fără mandat?
Dacă păstrați asigurarea eliberării garantate a ACA, dar eliminați mandatul individual, vă confruntați cu o problemă semnificativă: Oamenii pot merge neasigurați atunci când sunt sănătoși și apoi să se înscrie la asigurare atunci când au nevoie de tratament. Primele de asigurare cu efect de urgență care rezultă sunt destul de ușor de prevăzut în această situație.
New York a implementat o acoperire garantată cu două decenii înainte ca ACA să aducă conceptul la nivel național, dar nu aveau un mandat individual. Rezultatul a fost mai mare decât cel din restul țării (chiar și în 2017, primele de asigurări de sănătate individuale de pe piață sunt mai mult de 50% mai mici în New York decât în 2013).
Într-adevăr, aceasta a fost o parte a problemei pe care ACA a avut-o în ultimii ani: inmatriculările individuale de pe piață au fost mai mari și mai bolnavi decât se anticipase (deoarece nu s-au înscris mulți tineri sănătoși pentru a echilibra riscul) și prime nu au fost suficiente pentru a acoperi costurile suportate de asigurători pe piața individuală. Există o varietate de motive pentru acest lucru, inclusiv faptul că sancțiunea individuală a mandatului ACA nu este în mod special executorie și faptul că eligibilitatea pentru perioade speciale de înscriere a fost oarecum laxă; nu există niciun motiv pentru numărul inferior decât cel așteptat al enrolleilor sănătoși.
Dar pierderile financiare pe piața individuală sunt motivul pentru care un număr semnificativ de asigurători au optat pentru ieșirea din schimburi sau pe întreaga piață individuală pentru anul 2017. Pur și simplu nu sa dovedit a fi un segment de piață profitabil pentru ei și este oricum un segment de piață mic , astfel incat asiguratorii care ies din piata individuala se pot concentra, in schimb, pe segmentele de piata mai mari, inclusiv asigurarile sponsorizate de angajatori, Medicare Advantage si Medicaid.
Pe scurt, asigurătorii nu vor oferi o acoperire pe piața individuală decât dacă pot fi siguri că piața va rămâne viabilă și că suficienți oameni sănătoși se vor înscrie pentru a compensa costul de acoperire a înscrierilor care au nevoie de îngrijire medicală. Există diferite modalități de a face acest lucru, dar toate implică un fel de mijloace de a face dificil sau imposibil ca oamenii să meargă fără acoperire atunci când sunt sănătoși. Poate fi un mandat individual, sau pot fi prime mai mari pentru persoanele care nu se înscriu când sunt eligibile inițial (așa lucrează Medicare Partea B și Partea D). Sau pot fi prime mai mari bazate pe subscrieri medicale pentru persoanele care nu au o acoperire continuă (aceasta face parte din propunerea formulată de republicanii House în 2016).
Dar într-un fel sau altul, trebuie să existe un stimulent pentru a atrage oamenii să se înscrie, atâta timp cât ne bazăm pe un sistem care utilizează asigurări private de sănătate și înscrieri voluntare. Înainte de 2013, acest stimulent a fost faptul că acoperirea a fost
nu
garantată în majoritatea statelor, astfel încât oamenii trebuiau să se înscrie în timp ce erau sănătoși – și să rămână înscriși – pentru a evita să nu fie neasigurați dacă și când au dezvoltat o preexistență condiție.
Ne-am putea întoarce la acel sistem, dar revenirea la condițiile preexistente și subscrierea medicală aproape universală nu va fi populară din punct de vedere politic. Mai mult decât probabil, acoperirea cu eliberare garantată este aici pentru a rămâne, într-o anumită formă. Și asta înseamnă că un fel de pedeapsă pentru că nu se înscrie este de asemenea aici pentru a rămâne, într-o anumită formă. Ar putea fi prime mai mari pentru persoanele care se înscriu mai târziu sau un tip de subscripție medicală pentru persoanele care nu au o acoperire continuă. Dar nu există nicio modalitate de a păstra dispoziția cu privire la eliberarea garantată a ACA, fără a se asigura că suficientă persoană sănătoasă se înscrie în acoperire pentru a echilibra riscul.
