Cei mai mulți cardiologi și experți în lipide au subscris mult timp la "ipoteza colesterolului". Ipoteza colesterolului, pur și simplu declarată, este că un nivel crescut al sângelui colesterolului LDL este o cauză directă a aterosclerozei. Prin urmare, luarea de măsuri pentru a reduce nivelul de colesterol LDL este un pas important în scăderea riscului nostru de a dezvolta boli cardiovasculare aterosclerotice.
De zeci de ani, experții ne-au cerut să ne modificăm dietele în moduri menite să reducă nivelurile de colesterol, iar companiile farmaceutice au cheltuit miliarde de dolari în curs de dezvoltare pentru a scădea colesterolul. Ipoteza colesterolului a devenit înrădăcinată nu numai între medici și complexul medical-industrial, ci și în rândul populației în general. Deci, poate fi o surpriză să afli că mulți experți în lipide și cardiologi se întreabă acum dacă ipoteza colesterolului este adevărată. În timp ce dezbaterea între profesioniști asupra ipotezei privind colesterolul a avut în mare parte loc în spatele scenei și nu în sfera publică, aceasta nu diminuează vigoarea și pasiunea argumentului. Deci, în ciuda declarațiilor publice ale unor experți proeminenți, ipoteza colesterolului nu este în mod clar "știință stabilită".
Ipoteza colesterolului
Ipoteza colesterolului se bazează pe două observații importante.
În primul rând, patologii au arătat cu mult timp în urmă că depunerile de colesterol sunt o componentă majoră a plăcilor aterosclerotice. În al doilea rând, studiile epidemiologice, în special Studiul Heart Framingham, au arătat că persoanele cu niveluri ridicate de colesterol din sânge au un risc semnificativ mai mare de boli cardiovasculare ulterioare.
Apoi, în anii 1990, studiile clinice randomizate au demonstrat că grupurile selectate de persoane cu niveluri crescute de colesterol au obținut rezultate clinice îmbunătățite atunci când nivelurile lor de colesterol LDL au fost reduse cu medicamente statinice. Pentru mulți experți, aceste studii au demonstrat o dată pentru totdeauna ipoteza colesterolului.
Noi întrebări despre ipoteza colesterolului
În timpul anilor care au intervenit, însă, ipoteza colesterolului a fost chemată la o întrebare serioasă. În timp ce mai multe studii clinice randomizate cu medicamente statine continuă să ofere un sprijin puternic pentru ipoteza colesterolului, numeroase alte studii de scădere a colesterolului, utilizând alte medicamente decât statinele pentru a reduce nivelurile de colesterol, nu au demonstrat un beneficiu clinic.
Problema este că, dacă ipoteza colesterolului este de fapt adevărată, atunci nu ar trebui să conteze care medicament este folosit pentru a reduce colesterolul; orice metodă de scădere a colesterolului ar trebui să îmbunătățească rezultatele clinice.
Dar nu este ceea ce a fost văzut. Studiile la care nivelele de colesterol LDL au fost substanțial și semnificativ reduse cu niacin, ezetimib, sechestranți ai acidului biliar, fibrați, inhibitori ai CETP, terapie de substituție hormonală la femeile aflate în postmenopauză și diete cu conținut scăzut de grăsimi au în general rezultate cardiovasculare. Într-adevăr, în unele dintre aceste studii, un rezultat cardiovascular substanțial mai grav a fost observat în timpul tratamentului, în ciuda nivelurilor îmbunătățite ale colesterolului.
Ca un sinopsis general al testelor de scădere a colesterolului efectuate până acum, este corect să spunem că reducerea nivelului de colesterol cu statine pare să îmbunătățească rezultatele cardiovasculare, însă reducerea acestora cu alte intervenții nu. Acest rezultat sugerează că beneficiile reducerii colesterolului observate cu ajutorul terapiei cu statine sunt specifice statinelor în sine și nu pot fi explicate în întregime prin simpla reducere a colesterolului LDL. Din acest motiv, ipoteza colesterolului, cel puțin în forma sa clasică, este acum îndoieli serioase.Îndoielile în creștere privind ipoteza colesterolului au devenit foarte publice în 2013, odată cu publicarea unor noi linii directoare privind tratamentul colesterolului. Într-o ruptură majoră cu orientările anterioare privind colesterolul, versiunea 2013 a abandonat recomandarea de a reduce colesterolul LDL la anumite niveluri țintă. În schimb, liniile directoare s-au concentrat pur și simplu pe decizia asupra persoanelor care trebuie tratate cu statine. De fapt, pentru majoritatea pacienților, aceste recomandări au recomandat, în general, folosirea medicamentelor non-statine pentru scăderea colesterolului. Cel puțin tacit, aceste linii directoare au abandonat ipoteza clasică de colesterol și, prin urmare, au creat o controversă extraordinară în cadrul comunității de cardiologie.Cazul pentru renunțarea completă la ipoteza colesterolului
Cazul pentru declararea ipotezei colesterolului mort merge astfel: Dacă colesterolul LDL ridicat a fost într-adevăr o cauză directă a aterosclerozei, atunci scăderea nivelului de colesterol LDL prin orice metodă ar trebui să îmbunătățească rezultatele cardiovasculare. Dar, dupa scorurile studiilor clinice care scad colesterolul, folosind multiplii diferiti de reducere a colesterolului, acest rezultat nu este ceea ce a fost vazut. Deci, ipoteza colesterolului trebuie să fie greșită.
Statinele reprezintă un caz special când vine vorba de terapia de scădere a colesterolului. Statinele au multe efecte asupra sistemului cardiovascular, în plus față de reducerea nivelului de colesterol, iar aceste alte efecte (care împreună reprezintă stabilizarea plăcilor aterosclerotice) pot explica mult, dacă nu chiar majoritatea beneficiilor clinice reale. Medicamentele care scad colesterolul fără a avea alte caracteristici de stabilizare a plăcii nu par să ducă la un astfel de beneficiu. Prin urmare, este rezonabil să presupunem că statinele nu îmbunătățesc într-adevăr riscul cardiovascular prin reducerea nivelului de colesterol, ci mai degrabă ar putea face acest lucru prin intermediul acestor alte efecte non-colesterol. O mulțime de medici și un număr echitabil de experți în colesterol par să fie pregătiți să accepte această linie de gândire și să renunțe complet la ipoteza colesterolului.
Cazul pentru o simplă revizuire a ipotezei colesterolului
Alți experți – probabil majoritatea – încă nu sunt de acord cu ideea că nivelurile de colesterol nu sunt atât de importante. Ei dețin această opinie din cauza faptului că, indiferent de modul în care o taie, când vine vorba de boala cardiovasculară aterosclerotică, colesterolul contează. Plăcile aterosclerotice sunt pur și simplu încărcate cu colesterol. Avem, de asemenea, dovezi puternice că colesterolul care se termină în plăci este livrat acolo prin particule LDL. Mai mult decât atât, există cel puțin unele dovezi că, atunci când reduceți colesterolul LDL în sânge la niveluri foarte scăzute, puteți chiar să începeți să inversați procesul aterosclerotic – și să faceți plăcuțele să se micșoreze. Având în vedere această linie de dovezi, se pare foarte prematură să se afirme că nivelurile de colesterol nu contează.
În timp ce ipoteza inițială a colesterolului trebuie clarificată, este esența ipotezelor. O ipoteză nu este altceva decât un model de lucru. Pe măsură ce aflați mai multe, schimbați modelul. Prin acest raționament, este timpul ca ipoteza colesterolului să fie revizuită, nu abandonată.
revizuit la ce?
Se pare sigur că colesterolul este important în formarea plăcilor aterosclerotice. De asemenea, pare clar că, în timp ce creșterea colesterolului LDL în sânge se corelează puternic cu riscul de ateroscleroză, povestea este mai mult decât doar nivelul sângelui.
De ce unele persoane cu niveluri ridicate de colesterol LDL nu dezvoltă niciodată ateroscleroză semnificativă? De ce unii oameni cu nivele normale de LDL colesterol au plachete aterosclerotice umplute cu colesterol pe scară largă? De ce reducerea nivelului de colesterol LDL cu un medicament îmbunătățește rezultatele, în timp ce scăderea nivelurilor de LDL cu alt medicament nu?
Acum este destul de evident că nu doar nivelurile de sânge ale colesterolului sunt importante, ci și tipul și comportamentul particulelor de lipoproteine care poartă colesterolul. În particular, modul în care și când diferite particule de lipoproteine interacționează cu endoteliul vaselor de sânge pentru a promova (sau întârzia) formarea plăcilor. De exemplu, acum stim ca particulele de colesterol LDL vin in diferite "arome". Unele sunt particule mici, densă, iar unele sunt particule mari, "pufoase", prima fiind mult mai probabil să producă ateroscleroză decât cea din urmă. În plus, particulele LDL care se oxidează sunt relativ toxice pentru sănătatea cardiovasculară și sunt mult mai probabil să agraveze ateroscleroza. Machiajul și "comportamentul" particulelor LDL par să fie influențate de nivelurile noastre de activitate, de tipul de dietă pe care o mâncăm, de nivelul hormonilor, de medicamentele pe care ni le prescrie și, probabil, de alți factori care nu au fost definiți încă.
Oamenii de știință învață rapid mai multe despre diferitele particule de lipoproteine și ceea ce îi face să se comporte în diferite moduri și în circumstanțe diferite.
La un moment dat, vom avea probabil o ipoteză nouă, revizuită a colesterolului, care ia în considerare noua noastră învățare despre comportamentele comportamentelor LDL, HDL și altor lipoproteine care determină când și cât de mult colesterolul pe care îl poartă este încorporat plăci. Iar o astfel de ipoteză revizuită (pentru a fi utilă) va propune metode noi de schimbare a comportamentelor acestor lipoproteine pentru a reduce bolile cardiovasculare.
Ce sunt inhibitorii PCSK9?
Unii experți au susținut că rezultatele clinice raportate acum cu inhibitorii PCSK9 au salvat ipoteza colesterolului și, în special, că nu este necesară nici o revizuire a ipotezei colesterolului în lumina acestor rezultate.
Aceste studii au arătat într-adevăr că, atunci când un inhibitor PCSK9 este adăugat la terapia maximală cu statine, s-au atins niveluri ultra-scăzute de colesterol LDL și, cu aceste niveluri scăzute de colesterol, sa observat o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor clinice.
Dar acest rezultat nu înseamnă că ipoteza clasică a colesterolului este restabilită. Persoanele studiate în aceste studii, la urma urmei, se aflau încă în terapie cu doze mari de statine și, prin urmare, obțineau toate beneficiile "extra" de stabilizare a plăcii pe care statine le furnizează. Deci, răspunsul lor clinic nu se datorează scăderii "pure" a colesterolului. Mai mult, rezultatele favorabile obținute cu medicamentele PCSK9 + statine nu negau faptul că scăderea colesterolului cu alte medicamente și alte metode nu au reușit, în general, să arate un beneficiu. ◊ În ciuda rezultatelor observate acum cu inhibitori PCSK9, ipoteza colesterolului nu explică suficient ceea ce sa observat în studiile clinice.
Linia de fund
Ce pare a fi clar este faptul că ipoteza clasică a colesterolului – cu cât nivelul colesterolului este mai scăzut, cu atât riscul este mai scăzut – este prea simplist pentru a explica fie gama de rezultate pe care le-am văzut cu studiile de scădere a colesterolului, fie metodele optime pentru reducerea riscului cardiovascular asociat colesterolului.
Între timp, experții sunt lăsați într-un loc incomod, unde ipoteza pe care au pus-o în noi de zeci de ani, este în mod evident depășită – dar nu sunt încă pregătiți cu un înlocuitor.
Având în vedere acest lucru, este important să vă amintiți că modificările stilului de viață și medicamentele prescrise pentru a trata boala coronariană, inclusiv medicamente care scad lipidele, au avut beneficii dovedite. Nu întrerupeți niciodată un curs de tratament fără să discutați mai întâi cu medicul dumneavoastră.
