Vrei să aibă grijă de la un out-of-rețea de doctor, clinica sau spital? S-ar putea să plătiți mult mai mult decât ați fi dacă ați rămas în rețea. De fapt, cu HMOs și EPO, asigurarea de sănătate ar putea să nu plătească nimic pentru îngrijirea în afara rețelei. Chiar dacă asigurarea dvs. de sănătate este un plan PPO sau POS care contribuie la îngrijirea dvs. în afara rețelei, partea dvs. din factură va fi mult mai mare decât ați obișnuit să plătiți pentru îngrijirea în rețea.
Cu toate acestea, în anumite circumstanțe, planul dvs. de sănătate va plăti pentru îngrijirea în afara rețelei, la aceeași rată pe care o plătește pentru îngrijirea în rețea, economisind o mulțime de bani. Trebuie doar să știți când și cum să întrebați.
Când planul dvs. de sănătate va plăti în rețeaua de rate pentru Out-of-Network Care
Asigurarea de sănătate este reglementată de legile de stat. Fiecare stat diferă de vecinii săi, deci ceea ce urmează este orientările generale care se aplică în cea mai mare parte a țării. Cu toate acestea, dacă legislația dvs. de stat variază, planul dvs. de sănătate poate urma reguli ușor diferite.
Planurile de sănătate ar putea lua în considerare plata pentru îngrijirea pe care o pierdeți din rețea, ca și cum ați fi obținut de la un furnizor în rețea în următoarele circumstanțe:
- A fost o urgență și ați fost la cea mai apropiată cameră de urgență capabilă să vă trateze starea . În acest caz, planul dvs. de sănătate este probabil să se oprească la o "urgență", cum ar fi o durere la ureche, o tuse nazală sau un singur episod de vărsături. Dar este posibil să acoperiți asistența medicală de urgență în afara rețelei pentru lucruri cum ar fi atacuri de cord suspectate, accidente vasculare cerebrale sau leziuni care amenință viața și care pot pune în pericol membrele.
- Nu există furnizori în rețea în care să vă aflați. Aceasta poate însemna că sunteți în afara orașului atunci când vă îmbolnăviți și descoperiți că rețeaua planului dvs. de sănătate nu acoperă orașul pe care îl vizitați. De asemenea, ar putea însemna că vă aflați în teritoriul obișnuit al planului dvs. de sănătate, însă rețeaua planului dvs. de sănătate nu include tipul de specialist de care aveți nevoie sau singurul specialist în rețea care se află la 200 de mile depărtare. În ambele cazuri, planul dvs. de sănătate va avea o probabilitate mai mare de a acoperi îngrijirile în afara rețelei la o rată în rețea dacă contactați planul de sănătate înainte de a primi îngrijirea.
- Sunteți în mijlocul unui ciclu complex de tratament (gândiți-vă la chimioterapie sau la transplantul de organe) atunci când furnizorul dvs. trece brusc de la a fi în rețea în afara rețelei. Acest lucru se poate întâmpla deoarece furnizorul dvs. a fost abandonat sau a ales să părăsească rețeaua. S-ar putea întâmpla, de asemenea, pentru că s-a schimbat acoperirea asigurărilor de sănătate De exemplu, poate aveți o acoperire bazată pe locuri de muncă și angajatorul dvs. nu mai oferă planul pe care îl aveați de ani de zile, astfel încât ați fost obligați să treceți la un nou plan. În unele cazuri, planul actual de sănătate vă va permite să completați ciclul de tratament cu furnizorul din afara rețelei, acoperind în același timp această îngrijire la rata în rețea.
- Un dezastru natural face aproape imposibil pentru tine să primești îngrijire în rețea. Dacă zona dvs. a suferit doar o inundație, un uragan, un cutremur sau un foc sălbatic care a afectat grav instalațiile din rețea din zona dvs., planul dvs. de sănătate ar putea fi dispus să vă acopere asistența în afara rețelei, instalațiile de rețea nu vă pot îngriji.
- Există o circumstanță extenuantă care îngreunează îngrijirea în rețea sau care ar putea face ca îngrijirea în afara rețelei să fie mai puțin costisitoare decât îngrijirea în rețea. Acestea sunt circumstanțe speciale, unice care trebuie tratate individual. Veți cere ca planul dvs. de sănătate să facă o excepție specială, doar pentru dvs. și doar pentru acest episod de îngrijire. Iată câteva exemple imaginare:
- Învățați că chirurgul din rețea are o rată de infecție postoperator de cinci ori mai mare decât chirurgul din afara rețelei din oraș. Nu există alți chirurgi în rețea. Trebuie să faceți o intervenție chirurgicală și sunteți pe un medicament (sau aveți o boală) care vă îngreunează lupta împotriva infecțiilor. În acest caz, solicitați planul de sănătate să faceți o excepție în funcție de riscul crescut de a obține o infecție, de dificultatea de a combate o infecție și de rata ridicată a infecției furnizorului din rețea. Va trebui să vă convingeți planul de sănătate că va fi mai eficient din punct de vedere al costurilor pentru ca aceștia să vă acopere grija în afara rețelei la rata în rețea decât să plătească pentru tratamentul potențial costisitor și pentru efectele ulterioare ale unui post-op infecţie.
- Tocmai ați trecut printr-un divorț acrimonios. Fostul tău soț este singurul neuro-chirurg din rețea într-o rază de 300 de mile și ai o tumoare cerebrală care necesită o intervenție chirurgicală. Nu numai că nu vreți ca fostul dvs. soț să efectueze operația, de asemenea, nu doriți ca el să aibă acces la fișele medicale private. Cereți-vă planului de sănătate să faceți o excepție specială și să acoperiți un neurochirurg din afara rețelei ca și cum ar fi fost în rețea.
Cum să obțineți planul de sănătate pentru a acoperi asistența de rețea la rețeaua de rețea
În primul rând, trebuie să vă întreb planul de sănătate pentru a face acest lucru, planul de sănătate nu va doar voluntar. Cu o posibilă excepție de îngrijire de urgență, cele mai multe planuri de sănătate nu vor fi cu adevărat entuziaști în ceea ce privește acoperirea îngrijirilor în afara rețelei la rate în rețea. Aceasta înseamnă că planul de sănătate va plăti mai mult pentru îngrijirea dvs. sau va trebui să-și petreacă timpul și energia angajatului pentru a negocia tarife reduse pentru tratamentul dvs. cu un furnizor din afara rețelei. Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că planul de sănătate nu va plăti ratele în rețea. Veți avea nevoie doar de un argument convingător despre motivul pentru care aveți nevoie de îngrijirea în afara rețelei și de ce utilizarea unui furnizor în rețea nu va funcționa.
Vei avea mai multe șanse de succes dacă planifici în avans. Dacă acest lucru nu este de urgență de îngrijire, abordarea planul de sănătate cu această cerere mult înainte de a vă planifica pentru a obține de îngrijire în afara rețelei. Acest proces poate dura săptămâni. Faceți-vă temele pentru a vă putea susține argumentul cu fapte, nu doar cu opinii. Înscrieți-vă ajutorul medicului dumneavoastră de îngrijire primară în rețea pentru a scrie o scrisoare către planul dvs. de sănătate sau pentru a vorbi cu directorul medical al planului dumneavoastră de sănătate despre motivul pentru care cererea dvs. ar trebui să fie onorată. Bani de conversație, deci dacă puteți să arătați cum utilizarea unui furnizor din afara rețelei ar putea salva banii companiei de asigurări de sănătate pe termen lung, ceea ce vă va ajuta cauza.
Când interacționați cu planul de sănătate, mențineți o conduită profesională și politicoasă. Fii atent, dar nu nepoliticos. Dacă aveți o convorbire telefonică, obțineți numele și titlul persoanei cu care vă adresați. Scrie totul jos. După convorbiri telefonice, luați în considerare scrierea unei scrisori sau a unui e-mail care să rezume conversația telefonică și să o trimită persoanei cu care ați vorbit sau supervizorului, ca o reamintire a detaliilor conversației. Obțineți orice acorduri în scris.
Atunci când negociați acoperirea în afara rețelei la rate în rețea, există cel puțin două lucruri de negociere: partajarea costurilor și taxa rezonabilă și obișnuită.
- Negocierile privind partajarea costurilor: Când obțineți îngrijire în afara rețelei printr-un plan PPO sau POS, este posibil să aveți o deductibilitate mai mare pentru îngrijirea în afara rețelei decât pentru îngrijirea în rețea. Banii pe care i-ați plătit anterior pentru deductibilitatea dvs. în rețea nu pot fi luați în considerare pentru deductibilitatea din afara rețelei, astfel încât ați putea începe din nou la zero. În plus, coasigurarea pentru îngrijirea în afara rețelei este de obicei semnificativ mai mare decât cea pentru îngrijirea în rețea. Negociați pentru îngrijirea care trebuie plătită pentru utilizarea ratei deductibile în rețea și a ratei de coinsigurare în rețea, exact ca și cum ați utiliza un furnizor în rețea.
- Facturare echilibrată și echilibrată a taxei / echilibrului: Atunci când utilizați un furnizor din afara rețelei, aveți riscul de a fi facturat în echilibru, ceea ce poate duce la plata unui procent mult mai mare de factură decât ați anticipat. Asiguratorii de asigurări de sănătate vor examina o factură în afara rețelei, de exemplu, de 15 000 de dolari, și vor spune ceva în sensul că "această taxă este prea mare pentru acest serviciu. Proiectul de lege nu este rezonabil. Taxa mai obișnuită și obișnuită pentru acest serviciu este de 10.000 de dolari, așa că vom plăti cota noastră de 10.000 de dolari. "Din păcate, ați putea fi blocați plata diferenței de 5.000 de dolari, în plus față de partajarea costurilor. Aflați mai multe despre acest lucru în "Plata facturării – ceea ce este și cum funcționează".
Atunci când negociați pentru îngrijirea în afara rețelei la rate în rețea, asigurați-vă că ați abordat diferența dintre costurile pe care furnizorul dvs. de rețea din afara rețelei și ceea ce planul dvs. de sănătate consideră că este rezonabil. Acest lucru poate implica planul dvs. de sănătate pentru a încheia un contract cu furnizorul din afara rețelei pentru un singur episod de îngrijire la o rată specifică negociată. Asigurați-vă că contractul are o clauză "fără facturare", astfel încât să nu rămâneți blocați cu alte costuri decât deductibil, copay și co-asigurare.
