Orientările privind tratamentul artritei reumatoide

În 2012, Colegiul American de Reumatologie (ACR) a actualizat recomandările pentru tratamentul artritei reumatoide. Recomandările ACR pentru 2012 privind utilizarea medicamentelor anti-reumatice modificatoare ale bolii (DMARD) și a medicamentelor biologice pentru artrita reumatoidă reprezintă o actualizare a recomandărilor din 2008.

Actualizările pentru anul 2012 au vizat:

1. indicațiile pentru pornirea sau comutarea DMARD și medicamente biologice

1. utilizarea biologică la pacienții cu risc crescut, inclusiv cei cu hepatită, insuficiența cardiacă congestivă și malignitatea
2. screeningul tuberculozei pentru pacienții care încep sau iau în prezent medicamente biologice
3. Vaccinarea la pacienții care încep sau utilizează în prezent DMARD sau medicamente biologice

Recomandările s-au bazat pe căutările de literatură ale PubMed și Baza de date Cochrane a evaluărilor sistematice, testelor scenariilor clinice și opiniei experților. În literatura de specialitate au fost căutate 8 DMARD-uri: azatioprină (Imuran), ciclosporină, hidroxiclorochină (Plaquenil), leflunomidă (Arava), metotrexat, minociclină (Minocin), aur și sulfasalazină (azulfidină) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab (Rituxan) și tocilizumab (Actemra). Datorită utilizării rare a medicamentelor și a lipsei de date noi provenite din căutări, azatioprina, ciclosporina, aurul și anakinra nu au fost incluse în recomandări.

Orencia, Rituxan, Kineret și Actemra sunt medicamente biologice non-TNF. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi și Cimzia sunt blocanți ai TNF.

Pentru pacienții cu poliartrită reumatoidă precoce (definită ca având poliartrită reumatoidă mai mică de 6 luni) și pacienți cu artrită reumatoidă stabilită fiind tratați cu orice DMARD sau medicament biologic, scopul tratamentului este activitatea scăzută a bolii sau remisia.

La pacienții cu poliartrită reumatoidă precoce cu activitate scăzută a bolii sau cu activitate moderată / ridicată a bolii, în monoterapia DMARD (terapie cu un singur medicament), în monoterapie DMARD (tratament cu un singur medicament), nu a fost recomandată monoterapia DMARD în absența unor caracteristici prognostice boala).

• Terapia combinată DMARD a fost recomandată pacienților cu artrită reumatoidă precoce cu activitate moderată sau ridicată a bolii și cu caracteristici prognostice slabe. Utilizarea unui blocant al TNF cu sau fără metotrexat a fost recomandată pacienților cu artrită reumatoidă precoce, cu activitate boală ridicată și trăsături prognostice slabe. Dacă blocantul TNF este infliximab (Remicade), totuși, trebuie utilizat
• cu metotrexat
• . Pentru pacienții cu poliartrită reumatoidă stabilită, dacă după 3 luni de monoterapie cu DMARD pacientul scade de la activitatea scăzută a bolii la activitatea moderată sau ridicată a bolii, trebuie adăugați metotrexat, hidroxiclorochină sau leflunomidă (Arava). După o perioadă de 3 luni de terapie asociată cu metotrexat sau metotrexat / DMARD, adăugați un alt DMARD non-metotrexat sau treceți la un alt DMARD non-metotrexat, dacă pacientul stabilit încă are activitate moderată până la cea mare – sau adăugați sau treceți la un blocant al TNF, abatacept (Orencia) sau rituximab (Rituxan). După 3 luni de tratament cu un blocant al TNF, în cazul în care pacientul are o activitate moderată / ridicată a bolii în legătură cu lipsa răspunsului sau pierderea beneficiului tratamentului, se recomandă trecerea la un alt blocant al TNF sau la un non-TNF biologic.
• Dacă există o activitate moderată / crescută a bolii după 6 luni de tratament cu un non-TNF biologic din cauza lipsei de răspuns sau a pierderii beneficiului, pacientul ar trebui să fie transferat la un alt factor non-TNF biologic sau la un blocant al TNF.
• Dacă pacientul are o activitate crescută a bolii și nu reușește un blocant al TNF din cauza unui eveniment advers grav, se recomandă trecerea la un non-TNF biologic.

• Dacă pacientul are o activitate moderată / crescută a bolii și nu reușește un blocant al TNF din cauza unui eveniment advers non-grav, se recomandă trecerea la un alt blocant al TNF sau la un non-TNF biologic.
• Dacă pacientul are o activitate moderată / crescută a bolii după ce a eșuat o biologică non-TNF datorată unui eveniment advers, se recomandă trecerea la un alt blocant non-TNF sau un blocant al TNF.
• Utilizarea biologică în pacienții cu artrită reumatoidă cu hepatită, malignitate sau insuficiență cardiacă congestivă  Etanercept (Enbrel) este recomandat pacienților cu hepatită cronică pentru artrita reumatoidă

• Medicamentele biologice nu sunt recomandate pacienților cu artrită reumatoidă cu hepatită cronică B netratată sau anumiți pacienți tratați pacienți cu hepatită B cronică.
• Se recomandă începerea sau reluarea tratamentului biologic la pacienții tratați pentru afecțiuni maligne solide cu durata mai mare de 5 ani în urmă sau la pacienții care au fost tratați pentru cancer de piele nonmelanom mai mult de 5 ani în urmă.

Blocanții TNF nu sunt recomandați pentru pacienții cu artrită reumatoidă cu insuficiență cardiacă congestivă moderată sau severă.

• Screeningul tuberculozei (TBC)
• Screening-ul pentru infecția latentă a tuberculozei este recomandat pacienților cu artrită reumatoidă care au în vedere tratamentul biologic.
• Indiferent de factorii de risc pentru infecția latentă a tuberculozei, testul cutanat al tuberculinei sau testul de eliberare interferon-gamma trebuie efectuat la pacienții care sunt gata să înceapă tratamentul biologic.
• Vaccinări pentru pacienți care încep sau primesc DMARD sau medicamente biologice

Înainte de a începe un DMARD sau un medicament biologic trebuie să se administreze vaccinuri ucise (pneumococice, gripa și hepatita B), recombinante (papilomavirus uman) și vaccinuri vii atenuate (herpes zoster).

• Dacă nu s-au făcut deja, vaccinurile ucise sau recombinante trebuie administrate pacienților care iau deja un DMARD sau un medicament biologic.
• Vaccinul cu herpes zoster poate fi administrat persoanelor care iau deja DMARD.

UPDATE – 2015 ACR Instrucțiuni pentru tratarea artritei reumatoide

• Ghidul a fost din nou publicat în 2015 ca o actualizare a orientărilor pentru anul 2012. Ghidul pentru 2015 acoperă utilizarea medicamentelor antireumatice tradiționale care modifică boala (DMARD), a agenților biologici, a Xeljanz (tofacitinib) și a glucocorticoizilor la începutul (mai puțin de 6 luni) și la artrita reumatoidă (6 luni sau mai mult). De asemenea, în ghidul din 2015 sunt prezentate recomandări privind utilizarea unei abordări tratate la țintă, tratarea și întreruperea medicamentelor și utilizarea agenților biologici și DMARD la pacienții cu hepatită, insuficiență cardiacă congestivă, malignitate și infecții grave.
• Ghidul abordează utilizarea vaccinurilor la pacienții care încep sau primesc DMARD sau medicamente biologice, screening pentru tuberculoză la pacienții care încep sau primesc agenți biologici sau tofacitinib și monitorizarea de laborator pentru DMARD-urile tradiționale. Ghidul include 74 de recomandări, dintre care 23% sunt considerate puternice, iar 77% sunt condiționate. Puteți găsi aici: 2015 Colegiul American de Reumatologie Ghid pentru tratamentul artritei reumatoide.