Înainte de Actul de îngrijire accesibilă reformat de asigurări de sănătate în SUA, condițiile pre-existente jucat adesea un rol semnificativ în acoperirea de asigurări de sănătate pe care oamenii au putut să obțină.
În toate cele șase state, asigurările de sănătate vândute pe piața individuală ar putea exclude în totalitate condițiile preexistente, vor veni cu premii mai mari bazate pe antecedentele medicale ale unui solicitant sau pur și simplu nu vor fi disponibile cu orice preț, dacă condițiile preexistente ar fi destul de grave.
Pe piața sponsorizată de angajatori, angajații individuali care erau eligibili în alt mod pentru acoperirea angajatorului nu puteau fi refuzați sau plăteau prime suplimentare pe baza istoricului medical (deși primele unui grup s-ar putea baza pe ansamblul medical al grupului în multe state) , dar angajații care nu au putut dovedi că au avut o acoperire continuă au fost supuși unor perioade preexistente de excludere a condițiilor care variază în funcție de durata angajatului anterior neasigurate.
Acum că ACA a fost pusă în aplicare, majoritatea oamenilor nu mai sunt supuși perioadelor excluse de condiție preexistente. Deși, așa cum am discutat mai jos, planurile îndelungate și cele bătrâne au reguli diferite.
Cum au existat excluderi de stare preexistente înainte de ACA
Înainte de 2014, când ACA a revizuit în mod semnificativ industria de asigurări de sănătate, unele planuri de sănătate ar accepta noi enrollees, dar cu o perioadă preexistentă de excludere condiție(adică o perioadă de așteptare înainte de acoperire ar fi furnizate pentru orice în legătură cu condiția pre-existente). Aceasta a fost mai frecventa pentru planurile sponsorizate de angajatori decat planurile individuale de piata, intrucat planurile individuale de piata aveau tendinta de a lua o abordare mai drastica fata de conditiile preexistente – excluzand-le pe termen nedefinit, impunand prime mai mari sau scadand cererea cu totul. Dar unele planuri individuale de piață au venit cu excluderi condiționale preexistente pentru o perioadă limitată de timp.
Dacă ați avut o perioadă preexistentă de excludere a condițiilor, nu ați avut acoperire pentru nici o îngrijire sau servicii legate de starea dumneavoastră pre-existentă pentru o perioadă prestabilită de timp, în ciuda plății primelor lunare. Aceasta a însemnat că toate problemele de sănătate noi și nerelevante care au apărut în acel moment au fost acoperite de societatea de asigurări de sănătate, dar toate problemele de sănătate legate de starea preexistentă nu au fost acoperite până la sfârșitul perioadei de excludere preexistentă a condițiilor perioadă.
În cadrul HIPAA (Legea privind transferabilitatea și responsabilitatea asigurărilor de sănătate din 1996), planurile sponsorizate de angajatori (grup) au permis să impună perioade preexistente de excludere a condițiilor în cazul în care un nou înscris nu avea cel puțin 12 luni de acoperire credtabilă (adică, fuseseră neasigurate înainte de înscrierea în planul de grup) fără goluri de 63 sau mai multe zile. Se poate solicita o perioadă de acoperire de 18 luni, dacă persoana se înscrie în planul grupului cu întârziere, după ce fereastra inițială de înscriere a trecut.
Planul a fost permis să se uite înapoi la șase luni anterioare ale istoricului medical al persoanei și să excludă condițiile preexistente care au fost tratate în timpul celor șase luni, perioada de excludere durează nu mai mult de 12 luni.
Durata perioadei de excludere preexistentă a condițiilor a fost redusă cu numărul de luni în care persoana a avut o acoperire credibilă în ultimele 12 luni. Deci, un enrollee care a fost neasigurate timp de patru luni ar putea avea o perioada de patru luni preexistent excluse de conditie cu noul plan, presupunand ca el sau ea au fost tratati pentru o conditie pre-existente in ultimele sase luni.
Unele state au limitat condițiile preexistente dincolo de limitările HIPAA, dar ele erau, în general, ceva cu care oamenii trebuiau să se confrunte dacă aveau un decalaj în acoperire înainte de a se înscrie într-un plan nou înainte de 2014.
Pe piața individuală, restricțiile HIPAA nu au nu se aplică. Asiguratorii din multe state au privit adesea la 10 sau mai mulți ani din istoricul medical al solicitanților și ar putea exclude condițiile preexistente pentru perioade nelimitate de timp.
Starea preexistentă
O condiție pre-existentă este o problemă de sănătate care a existat înainte de a aplica o poliță de asigurare de sănătate sau de a se înscrie într-un nou plan de sănătate.
Practic, orice problemă medicală ar putea fi sub umbrela unei condiții preexistente în zilele pre-ACA. Condițiile preexistente ar putea varia de la ceva la fel de comun ca astmul la ceva la fel de grav ca bolile de inimă, cancerul și diabetul. Astfel de probleme cronice de sănătate care afectează o mare parte a populației au fost considerate a fi condiții preexistente.
Actul de îngrijire accesibilă
Actul de îngrijire accesibilă a modificat modul în care condițiile preexistente sunt tratate în Statele Unite. Pe piața individuală, începând cu 2014, asigurătorii de sănătate nu au putut să țină seama de istoricul dvs. de sănătate atunci când au decis să vă vândă sau nu o poliță de asigurare de sănătate. Acestea nu pot exclude o condiție preexistentă din acoperire și nici nu vă pot percepe mai mult deoarece aveți o afecțiune preexistentă.
Același lucru este valabil și pentru piața sponsorizată de angajatori, iar planurile de sănătate ale grupului nu mai au perioade de excludere preexistente, indiferent dacă participantul are o istorie de acoperire continuă și / sau condiții preexistente. De îndată ce acoperirea enrollee-ului devine efectivă, acesta este sau nu acoperit în întregime de termenii planului de sănătate, fără excepții pentru condițiile preexistente.
Planurile de grandmothered și grandfathered sunt însă diferite. Ei nu trebuie să respecte regulile ACA privind acoperirea condițiilor preexistente și pot continua să excludă condițiile preexistente ale membrilor.
În piața
individuale,oamenii nu au putut să se înscrie în planurile bunicate din martie 2010 și în planurile de bun venit de la sfârșitul anului 2013. Însă pe piața sponsorizată de angajatori, angajații recent eligibili (și cei care se înscriu în timpul perioada de înscriere deschisă anuală a angajatorului lor) se mai poate înscrie în planurile sponsorizate de angajatori și de burghez, ceea ce înseamnă că mai există încă persoane care sunt supuse unor perioade preexistente de excludere a condițiilor. Dacă aveți întrebări legate de regulile planului dvs., contactați departamentul de resurse umane sau planul de asigurare.
Excluderile condițiilor preexistente și Medicare
Medicare acoperă condițiile preexistente, fără perioade de așteptare. Dar asigurarea suplimentară Medicare (Medigap) poate impune perioade de așteptare pre-existente în anumite cazuri.
De îndată ce ai 65 de ani și te-ai înscris în Medicare Part B, prima mea fereastră de înscriere pentru Medigap va începe. În timpul celor șase luni, puteți alege orice plan Medigap disponibil în zona dvs. și asigurătorul trebuie să vă accepte, indiferent de istoricul medical. Dar dacă nu ați avut o acoperire continuă înainte de a vă înscrie în Medicare (adică dacă ați avut un decalaj de peste 63 de zile înainte ca planul Medicare să intre în vigoare), asigurătorul Medigap poate impune o perioadă de așteptare de până la șase luni înainte planul va plăti beneficii pentru condițiile preexistente.
Nu există o perioadă de înscriere deschisă anuală pentru Medigap, așa cum există pentru Medicare Advantage și Medicare Part D. Deci, dacă aplicați pentru un plan Medigap după încheierea perioadei inițiale de înscriere, asigurătorul poate să vă uite istoricul medical pentru a determina dacă doriți sau nu să acceptați cererea dvs. și cât de mult vă taxați. Există situații limitate care declanșează ferestrele cu garanție, în timpul cărora puteți să vă înscrieți pentru anumite planuri Medigap, iar asigurătorul nu vă poate respinge pe baza istoricului medical. Dar dacă vă înscrieți cu un drept garantat și nu ați avut acoperire în cele 63 de zile anterioare înscrierii, asigurătorul Medigap poate impune o perioadă de așteptare de până la șase luni înainte ca planul să acopere condițiile dvs. preexistente .
Mai multe informații de la Dr. Mike
