Poate Strategia ONU de a pune capăt Epidemiei HIV?

Programul comun al Națiunilor Unite privind HIV / SIDA (UNAIDS) a anunțat obiective îndrăznețe și noi, menite să pună capăt epidemiei globale de SIDA în 2014. Inițiativa, cunoscută ca strategia 90-90-90, care să atingă trei obiective preliminare până în anul 2020:

1. Să identifice 90% dintre persoanele care trăiesc cu HIV prin testarea extinsă.
2. Să pună 90% din persoanele identificate pozitiv pe terapia antiretrovirală.

1. Să se asigure că 90% din cei care au terapie sunt capabili să realizeze sarcini virale nedetectabile care să indice succesul tratamentului. Este cunoscut faptul că prin atingerea acestui nivel de supresie virală, persoanele cu HIV sunt mult mai puțin probabil să treacă virusul la alții. Făcând acest lucru la scară globală, oficialii UNAIDS cred cu tărie că epidemia poate fi efectiv încheiată până în 2030.

Dar este într-adevăr la fel de ușor ca toate astea?

Chiar și cei mai aprigi susținători ai strategiei recunosc că astfel de ținte nu au fost realizate niciodată în istoria sănătății publice. Totuși, în aceeași respirație, majoritatea vor fi, de asemenea, de acord că, fără expansiunea agresivă a programelor naționale existente în domeniul HIV, fereastra de oportunitate de a preveni această criză globală ar putea fi doar pierdută.

A fost această ultimă realitate care a condus în cele din urmă la aprobarea strategiei 90-90-90 la o întâlnire la nivel înalt a Națiunilor Unite privind eliminarea SIDA, care a avut loc la New York în iunie 2016.

Unde suntem astăzi

Potrivit unei 2016 Raportul UNAIDS, deși au înregistrat câștiguri impresionante în anii care au condus la aprobarea din 2016, progresul nu a fost în nici un caz uniform.

În plus, se estimează că aproximativ 17 milioane de persoane au fost supuși tratamentului HIV în 2015, aproape dublul numărului tratat în 2011.

În total, aproape 57% dintre cei care trăiesc cu HIV își cunosc statutul, o tendință care pune ne aflăm pe drumul spre atingerea țintei de testare de 90% până în 2020.

În partea minus, mai puțin de jumătate dintre cei diagnosticați cu HIV (46%) primesc tratament, în timp ce doar 38% sunt capabili să realizeze sarcini virale nedetectabile datorită în primul rând lacunelor de tratament și îngrijirii inconsecvente). Prin subfinanțarea și lipsa angajamentului donatorilor, care ar împiedica extinderea programelor mondiale, capacitatea de a îmbunătăți aceste cifre ar putea fi dramatic subminată.

Chiar și în Statele Unite, cifrele naționale sunt în scădere cu mult sub valorile stabilite de ONU, iar Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CCC) a raportat că, dintre cei 1,2 milioane de americani care trăiesc cu HIV, 86% au fost diagnosticați, 36% , iar doar 30% sunt suprimate virally.

(Acele cifre au fost provocate în 2016 de Departamentul de Sănătate și igienă mentală din New York, care a afirmat că dintre cei 819.200 de americani care trăiesc cu HIV, 86% au fost diagnosticați, 68% au fost tratați și 55% au fost suprimați virally. )

Din perspectivă globală, UNAIDS a subliniat atât pete luminoase cât și zone de îngrijorare în atingerea obiectivelor de 90-90-90:

În ansamblu, Europa Centrală, Europa de Vest și America de Nord se disting cel mai bine, 86% populatia HIV a identificat in mod pozitiv, 56 la suta la tratament, si 47 la suta realizarea unei sarcini virale nedetectabile.

• În Africa sub-sahariană, o regiune care reprezintă 67% din toate infecțiile globale, progresul a fost impresionant în multe dintre țările cele mai afectate, Botswana, Rwanda, Malawi, Swaziland, Kenya și Lesotho obiectivele rapide.
• În mod similar, Asia, Thailanda și Cambodgia sunt cu mult înainte de obiectivele pentru 2020, în timp ce China a raportat deja o rată impresionantă de 91% a suprimării virale în rândul populației tratate.
• În ceea ce privește livrarea de tratament, America Latină și Caraibe au cea mai mare acoperire globală (55 la sută), Brazilia raportând că mai mult de 80 la sută din populația sa HIV a fost identificată și mai mult de 85 la sută sunt suprimate virally.

• Dimpotrivă, în alte părți ale Europei Latinoamericane, precum și în Europa de Est, Africa de Vest, Africa de Est și Africa Centrală – rate mai ridicate de testare HIV nu au avut ca rezultat nici rate mai mari de tratament, nici suprimare virale. Accesul la eșecurile lanțului de îngrijire și furnizare continuă să împiedice progresul în aceste regiuni.
• Înrăutățirea și mai gravă sunt Europa de Est, Rusia și Asia Centrală, unde consumul de droguri injectabile continuă să conducă la rate de infectare. Barierele în îngrijirea în aceste regiuni (inclusiv homofobia și criminalizarea) au dus la creșteri dramatice ale ratei anuale de infectare.
• Costul de atingere a țintelor 90-90-90

Potrivit oficialilor UNAIDS, pentru a atinge obiectivele de 90-90-90, finanțarea internațională va trebui să crească până la aproximativ 19,3 miliarde de dolari până în 2017. După acest vârf proiectat, anual costurile vor scadea pana la aproximativ 18 miliarde de dolari pana in 2020, in mare parte datorita inversarii proiectate a ratelor de infectare.

În cazul în care obiectivele programului vor fi atinse, beneficiile ar putea fi enorme, după cum reiese dintr-un studiu din 2016 al Centrului Universitar de Cercetare SIDA al Universității Harvard. Potrivit studiului, implementarea strategiei în Africa de Sud – țara cu cea mai mare povară HIV din lume – ar putea evita până la 73 000 de infecții și 1,2 milioane de decese pe parcursul a cinci ani și 2 milioane de infecții și 2,5 milioane de decese în decurs de 10 ani.

În timp ce costul de punere în aplicare a fost cuplat la un uriaș de 15.9 miliarde dolari numai în Africa de Sud, costul-eficacitatea planului (în ceea ce privește mai puține spitalizări, decese, și orfanii materne) a fost considerat a justifica cheltuielile mari.

În timp ce obiectivele de finanțare ca acestea pot părea rezonabile, având în vedere beneficiile pe termen lung pentru sistemele naționale de sănătate, adevărul simplu este că contribuțiile globale au continuat să scadă de la an la an. Numai din 2014 până în 2015, donațiile internaționale au scăzut cu peste un miliard de dolari, de la 8,62 miliarde la 7,53 miliarde de dolari.

Chiar si Statele Unite, care ramane cel mai mare contribuitor la initiativa HIV la nivel mondial, contributiile administratiei Obama au accelerat inca din 2011. Majoritatea expertilor sugereaza ca trendul va continua, numeroase in cadrul Congresului cerand "re-intentia" mai degrabă decât o creștere a cheltuielilor globale pentru SIDA.

Din păcate, pentru a atinge obiectivele de 90-90-90, contribuția Statelor Unite ar trebui să crească cu cel puțin 2 miliarde de dolari în cursul ciclului actual de finanțare.

În prezent, SUA a convenit să se potrivească cu un dolar pentru fiecare două contribuții din alte țări, dar numai până la un plafon dur de 4,3 miliarde de dolari (sau o treime din obiectivul Fondului Global de 13 miliarde de dolari). Acest lucru se traduce, de fapt, la o reducere a plafonului de la 5 miliarde de dolari precedent, cu doar 7% marginal de creștere față de contribuția anterioară de 4 miliarde dolari SUA.

În schimb, multe țări cu probleme economice mult mai profunde și-au intensificat angajamentele, Comisia Europeană, Canada și Italia și-au sporit angajamentele cu 20%, în timp ce Germania a crescut cu 33%. Chiar și Kenya, al cărei PIB pe cap de locuitor este de 1/50 din cel al S.U.A., a alocat 5 milioane de dolari programelor HIV în afara frontierelor sale naționale.

Dar chiar și dincolo de problema de dolari și de cenți, impactul strategiei 90-90-90 va pune presiune suplimentară asupra multor sisteme naționale de sănătate care nu au nici mijloacele de a absorbi finanțarea, nici mecanismele de infrastructură sau lanțul de aprovizionare pentru a furniza eficient îngrijire . Rezervele de medicamente sunt deja întâlnite în mod regulat în multe părți ale Africii, în timp ce eșecul de a reține pacienții în îngrijire este inversarea oricărui câștig realizat prin plasarea persoanelor în terapie în primul rând.

Fără fondurile suplimentare pentru a aborda aceste bariere și alte bariere structurale, oficialii UNAIDS avertizează că costul eșecului ar putea fi ridicat, rezultând o valoare estimată de 17,6 milioane noi infecții până în 2020 și 10,8 milioane de decese.

Putem trata calea noastră din epidemie?

Deși progresele remarcabile au fost în reducerea epidemiei HIV la nivel mondial, anchetatorii de la Școala din Londra de Igienă și Medicină Tropicală sugerează că țintele de 90-90-90 au puține șanse de a pune capăt crizei până în 2030. Strategia, afirmă ei, se bazează pe baza dovezilor că tratamentul extins poate inversa ratele de infecție prin scăderea așa-numitei "încărcări virale comunitare" – o strategie cunoscută popular ca tratamentul ca prevenire (sau TasP).

Potrivit cercetării, există încă lacune grave în strategie. Din punct de vedere istoric, cea mai mare scădere a infecțiilor cu HIV a avut loc între anii 1997 și 2005, al căror an de an au fost marcate de trei evenimente majore:

Introducerea de terapii combinate foarte puternice, cunoscute la acel moment ca HAART (terapie antiretrovirală foarte activă) .

1. Apariția de antiretrovirale generice, care a făcut medicamente accesibile pentru țările în curs de dezvoltare.
2. Introducerea unor medicamente mai eficiente împotriva HIV, cum ar fi tenofovirul, precum și a unor terapii de combinație mai simple, cu o singură pastilă.
3. Totuși, de atunci, au existat doar scăderi modeste ale ratei globale de infectare. De fapt, din cele 195 de țări incluse în studiu, 102 au înregistrat creșteri anuale între 2005 și 2015. Printre aceștia, Africa de Sud a raportat creșteri de peste 100 000 de noi infecții în perioada 2014-2015, adăugând 1,8 milioane de infecții în Africa și 2,6 milioane raportate global în fiecare an.

În același timp, prevalența HIV (adică proporția unei populații care trăiește boala) a crescut cu o medie de 0,8 procente la an față de anul 2000, până la aproximativ 38,8 milioane până în 2015.

Și în timp ce ratele mortalității au scăzut de la 1,8 milioane de decese în 2005 până la 1,2 până în 2015, bolile asociate cu HIV au crescut dramatic în multe țări. Tuberculoza (TBC) este un caz în acest sens, reprezentând aproape 20% din decesele persoanelor care trăiesc cu HIV (predominant în țările în curs de dezvoltare). Cu toate acestea, în ciuda faptului că ratele de coinfecție HIV sunt ridicate la persoanele cu tuberculoză, HIV este frecvent omisă ca cauză de deces (sau chiar cauza cauzată de deces) în statisticile naționale.

Cercetatorii au remarcat in continuare ca ratele de crestere a infectiei asociate cu o durata mai lunga de viata (rezultatul unei acoperiri extinse a tratamentului) vor necesita guverne sa gestioneze o populatie tot mai mare de persoane infectate cu HIV. Si fara mijloacele de a sustine suprimarea virala in acea populatie – si nu doar pentru cativa ani, ci pentru o viata – este foarte posibil ca ratele infectiilor sa revina, eventual dramatic.

Desi exista dovezi convingatoare ca TasP poate inversa ratele HIV in populatiile cu prevalenta ridicata, cercetatorii sustin ca nu putem sa ne bazam doar pe tratament pentru a pune capat epidemiei. În schimb, acestea recomandă schimbări dramatice în modul în care programele sunt finanțate și livrate. Acestea includ o creștere a finanțării interne, care să permită fluxul liber al medicamentelor generice HIV mai ieftine și să investească în îmbunătățirea sistemelor naționale de livrare a sănătății. De asemenea, ar solicita intervenții preventive mai eficiente, inclusiv o investiție în strategia de reducere a noxelor pentru utilizatorii de droguri injectabile, utilizarea strategică a profilaxiei pre-expunerii HIV (PREP) în populațiile adecvate și o consolidare a programelor de prezervație într- tânărul este în plină ascensiune.

Fără aceste modificări fundamentale, spun cercetătorii, strategia 90-90-90 va avea probabil un impact mai mare asupra ratelor mortalității și mai puțin asupra realizării unei inversări durabile a infecțiilor cu HIV.