PrEP nu este destinat utilizării în izolare.

PrEP nu este destinat utilizării în izolare.

Din 2010, o serie de studii clinice la scară largă au arătat că PrEP poate reduce riscul de infecție cu HIV la bărbații care fac sex cu bărbații (MSM), adulții heterosexual activi și utilizatorii de droguri injectabile (IDU). Ca răspuns la dovezi, orientările provizorii în curs au fost emise de Centrul pentru Controlul și Protecția Bolilor (CDC) din S.U.A.

Dovezi în sprijinul PrEP

În 2010, studiul

iPrEx a examinat utilizarea PrEP în rândul a 2.499 HIV-seronegativi MSM. Studiul mare, multi-țară a constatat că utilizarea orală zilnică de Truvada (tenofovir + emtricitabină) a redus riscul de transmitere a infecției cu HIV cu 44%. Printre 51% dintre participantii la studiu cu niveluri detectabile de Truvada in sange – in sensul celor care au luat medicatia lor ca fiind directionate – riscul de infectie a fost redus cu 68%. În urma studiilor iPrEX, au fost concepute mai multe studii clinice pentru a explora eficacitatea PREP la bărbații și femeile heterosexuale neinfectate.

Primul dintre acestea, studiul

TDF2 din Botswana, a constatat că utilizarea orală zilnică a Truvada a redus riscul de transmitere cu 62%. Între timp, studiul

Partners PrEP din Kenya și Uganda a explorat utilizarea a două regimuri diferite de droguri (Truvada pentru un grup și tenofovir pe cont propriu pentru cealaltă) în cupluri serodiscordante, heterosexuale în care un partener a fost HIV-negativ și altul a fost HIV-pozitiv. În general, riscul a fost redus cu 75% și, respectiv, cu 67%.

În iunie 2013, studiul

Bangkok Tenofovir a investigat eficacitatea PREP pe 2413 CDI voluntari înrolați din clinicile de tratament din Bangkok. Rezultatele studiului au arătat că o doză zilnică orală de Truvada a redus riscul de 49% dintre bărbații și femeile din studiu. În concordanță cu cercetările anterioare, participanții capabili să mențină aderența la medicamente au fost cu 74% mai puține ca să fie infectați. Lecții învățate din cele două erori ale studiilor PREP

Pe fondul succesului acestor studii s-au produs două eșecuri de proces publicate în mare măsură. Ambele au fost concepute pentru a explora eficacitatea PREP la femeile HIV-negative, o abordare concepută pentru a permite femeilor vulnerabile din punct de vedere social.

Dezamăgitor, atât studiul

FEM-PrEP din Kenya, Africa de Sud și Tanzania, cât și studiul VOICE din Africa de Sud, Uganda și Zimbabwe au fost opriți atunci când cercetătorii au descoperit că participanții la PREP oral nu au avut nici o protecție împotriva HIV. Testele intermediare de monitorizare a medicamentelor au stabilit că mai puțin de 40% dintre femei au aderat la regimul zilnic de administrare a medicamentelor, cu încă și mai puțin (12%) menținute niveluri coerente de tenofovir pe durata studiului. Atât studiile FEM-PrEP cât și VOICE au evidențiat una dintre provocările fundamentale ale terapiei antiretrovirale, și anume relația fără compromisuri între aderarea la medicamente și capacitatea unui individ de a obține rezultatul dorit – în acest caz, prevenirea infecției. Studiul iPrEx, de exemplu, cercetatorii au descoperit ca participantii cu aderenta mai mica de 50% au avut o sansa de 84% de a fi infectati. Acest lucru a fost în contrast puternic cu cei care au luat pastilele lor mai mult de 90% din timp, a căror risc a fost redus la 32%. Anchetatorii estimează că, dacă același grup ia fiecare pastilă indicată, riscul ar scădea la 8% sau mai puțin.

O analiză aleatorie efectuată în identificarea unui număr de experiențe și / sau credințe comune care probabil au afectat aderarea între participanții la studiu. Printre ei:

10% se tem că alții ar crede că au avut HIV

15% au fost spus de către cineva să nu ia pastile, cel mai adesea un membru al familiei

• 16% au avut prea multe alte lucruri de îngrijorat
• 17% au simțit că pilula a fost prea mare

• 28% s-au simțit cu risc scăzut pentru HIV
• 32% au considerat că aderarea zilnică a fost prea dificilă
• Aceste chestiuni servesc numai pentru a sublinia importanța consilierii de aderență , precum și monitorizarea regulată a statutului HIV, a stării de sarcină, a aderenței la medicație, a efectelor secundare și a comportamentelor de risc pentru oricine este plasat pe PrEP.
• Alte preocupări și provocări

În plus față de barierele de aderență, unii și-au exprimat îngrijorarea cu privire la repercusiunile comportamentale ale PrEP – în mod specific, dacă va duce la niveluri mai ridicate de sex neprotejat și alte comportamente cu risc ridicat. Dovezile sugerează în mare măsură că acest lucru nu este cazul.

Într-un studiu randomizat de 24 de luni efectuat în San Francisco, Boston și Atlanta, riscul de comportament în rândul MSM sa dovedit a scădea sau a rămas neschimbat după inițierea PREP. Rezultate similare au fost observate într-o analiză calitativă a femeilor pe PrEP din Ghana.

Între timp, au fost ridicate și alți preocupări privind apariția HIV-rezistentă la medicamente datorită utilizării PrEP la persoanele infectate neintenționat cu HIV. Modelarea matematică timpurie sugerează că, în decursul unei perioade de 10 ani într-un mediu cu prevalență ridicată (cum ar fi Africa sub-sahariană), aproximativ 9% din persoanele nou infectate pot dobândi un anumit nivel de rezistență la medicamente transmisă datorită PrEP. Cel mai bun caz / cazurile cele mai nefavorabile variază de la 2% până la 40%.

În schimb, într-un context dezvoltat, un studiu (care corelează datele din cohorta HIV din Regatul Unit cu baza de date privind rezistența la droguri din Marea Britanie) a stabilit că PrEP ar avea probabil un "impact neglijabil" asupra răspândirii HIV rezistentă în rândul MSM, un grup cu grad ridicat de risc în multe țări dezvoltate.

Recomandările PrEP

CDC a emis recomandări interimare privind utilizarea PrEP în MSM, adulți heterosexuali activi sexual și UDI. Înainte de inițierea PREP, medicul va determina mai întâi eligibilitatea persoanei prin:

Efectuarea unui test HIV pentru confirmarea statutului HIV-negativ

Testarea infecției dacă persoana are simptome de seroconversie acută sau a avut o posibilă expunere la HIV în perioada precedentă (fie prin sex neprotejat, fie prin ace împărțite).

• Evaluarea faptului dacă persoana are un risc substanțial, în curs de desfășurare, ridicat pentru a obține HIV.
• Confirmând că persoana are un clearance al creatininei estimat mai mare de 60 ml pe minut.
• Screening pentru hepatita B (HBV) și BTS.
• În plus, medicii vor evalua dacă o femeie este fie gravidă, fie intenționează să rămână gravidă. Deși nu au existat rapoarte despre faptul că sugarii expuși la Truvada au fost răniți, siguranța medicamentului nu a fost încă evaluată pe deplin. Acestea fiind spuse, CDC nu recomandă PrEP pentru femeile care alăptează.
• La confirmarea eligibilității, persoanei li se va prescrie o doză o dată pe zi de Truvada. S-ar efectua apoi consilierea privind reducerea riscurilor (inclusiv orientarea sexuală mai sigură pentru UDI pentru a preveni infecția prin sex neprotejat).

În general, prescripția ar fi nu mai mult de 90 de zile, care poate fi reînnoită numai după ce testarea HIV confirmă că persoana rămâne seronegativă.

În plus, trebuie efectuată o examinare STD de rutină de două ori pe an, precum și un test de sarcină pentru femei. Creatinina serică și clearance-ul creatininei ar trebui, de asemenea, monitorizate, în mod ideal cu prima urmărire și apoi de două ori pe an după aceea.