O sesizare este un tip special de pre-aprobare pe care membrii planului de sănătate individuali – în primul rând cei cu HMOs – trebuie să obțină de la medicul lor de îngrijire primară ales înainte de a vedea un specialist sau un alt medic aceeași rețea.
Unele planuri necesită ca trimiterea să fie scrisă direct de la medic, în timp ce alții vor accepta un apel telefonic de la medicul de îngrijire medicală primară.
Pentru a vă asigura că totul este în scopul de a vedea un specialist, ar trebui să fiți proactivi, și asigurați-vă că asigurătorul dvs. a primit o referire înainte de vă faceți o programare cu specialistul dumneavoastră. Acest lucru vă va da seama că vizita dvs. la specialist va fi acoperită de planul dumneavoastră de sănătate.
Recomandări și HMO
Organizațiile de menținere a sănătății, sau HMO, au nevoie de o persoană pentru a selecta un medic primar de îngrijire. Medicul primar de îngrijire este apoi responsabil pentru gestionarea tuturor persoanelor fizice de îngrijire a sănătății înainte. Medicul primar de îngrijire devine responsabil pentru a face recomandări în ceea ce privește cursurile de tratament, vizite de specialitate, medicamente și multe altele. Medicul de îngrijire primară furnizează, de asemenea, recomandări pentru orice alte servicii necesare sau vizite de specialitate în cadrul rețelei. Aceste recomandări vă permit să mergeți la un alt doctor sau specialist în cadrul rețelei planului de sănătate.
Dacă nu aveți o sesizare de la medicul de îngrijire medicală primară sau decideți să mergeți la alt doctor în afara rețelei planului dvs. de sănătate, va trebui cel mai probabil să plătiți toate sau majoritatea costurilor pentru această îngrijire, așa cum se va întâmpla nu sunt acoperite de HMO. Un HMO de obicei acoperă doar vizitele în rețea.
HMOs au devenit mult mai frecvente pe piața individuală de asigurări de sănătate pe parcursul ultimilor ani, deoarece asigurătorii lucrează pentru a controla costurile. Schimburile de asigurări de sănătate din unele state nu mai au opțiuni PPO disponibile.
Recomandări și PPO
Recomandările nu sunt necesare într-un PPO. O organizație furnizor preferată este un plan de sănătate care are contracte cu o rețea extinsă de furnizori "preferați". Puteți să vă alegeți grija sau serviciul în afara rețelei. Spre deosebire de o organizație de întreținere a sănătății, într-un PPO nu este nevoie să selectați un medic primar și să nu aveți nevoie de recomandări pentru a vedea alți furnizori din rețea.
Din cauza acestei flexibilități, planurile PPO tind să fie mai scumpe decât planurile HMO, cu beneficii în mod similar. Și, de asemenea, au tendința de a atrage enrollees cu condiții de sănătate, deoarece aceștia sunt cei care vor fi dispuși să plătească prime mai mari pentru a avea acces la o gamă mai largă de furnizori de servicii medicale care pot fi văzuți fără o sesizare. Aceasta este o parte din motivul că asigurătorii individuali de pe piață s-au mutat de la PPO în ultimii ani.
Plata
Plata asigurărilor pentru servicii în cadrul unei rețele desemnate variază între HMOs și PPO.
În rețea:
HMO și PPO: Indiferent dacă aveți un HMO sau un PPO, pentru serviciile în rețea veți fi responsabili pentru copayments și deductibile și coinsurance dacă planul dvs. o utilizează.
În afara rețelei:
HMO: Într-un HMO, de obicei, nu sunteți acoperit pentru servicii de tip out-of-network.
PPO: Într-un PPO, există o acoperire tipică pentru asistența în afara rețelei, dar furnizorul este liber să vă echilibreze factura pentru partea pe care asigurătorul dvs. nu o acoperă, deoarece furnizorul nu a semnat un contract cu dvs. asigurător. Dacă alegeți să ieșiți în afara rețelei pentru îngrijirea dvs., va trebui, de obicei, să plătiți furnizorul inițial și apoi să primiți rambursarea de către PPO. Cele mai multe planuri PPO au deductibile anuale mai mari și maxime în afara buzunarului pentru îngrijirea în afara rețelei și este din ce în ce mai frecvent să vezi planurile PPO cu fără limită pentru costurile de buzunar pe care le vei suporta dacă te duci în afara rețelei.
