Dacă sunteți confruntat cu o cerință de autorizare prealabilă, de asemenea, cunoscut sub numele de o cerință pre-autorizare, trebuie să obțineți planul de sănătate permisiunea înainte de a primi serviciul de sănătate sau medicament care necesită pre-autorizare. Dacă nu primiți permisiunea din planul dvs. de sănătate, asigurarea de sănătate nu va plăti pentru serviciu. Veți fi blocat plătiți singur factura.
Iată câteva sfaturi pentru a vă ajuta să obțineți aprobarea aprobării prealabile.
Vorbiți cu persoana care poate lua decizia
Deși este compania dvs. de asigurări de sănătate care necesită pre-autorizare, nu este neapărat compania dvs. de asigurări de sănătate care decide dacă cererea dvs. de autorizare prealabilă este aprobată sau respinsă. Deși câteva planuri de sănătate fac în continuare autorizații prealabile în interiorul casei, mulți au contractat aceste sarcini în beneficiul companiilor de administrare.
Planul dvs. de sănătate se poate contracta cu o companie de administrare a imaginilor radiologice pentru a procesa cererile de autorizare prealabilă pentru lucruri precum RMN și CT scanări. Se poate contracta cu o companie comportamentală de gestionare a beneficiilor pentru sănătate pentru a procesa cererile de autorizare prealabilă pentru beneficii de sănătate mentale și comportamentale. Se poate contracta cu o societate de administrare a beneficiilor farmaciei pentru a procesa cererile de autorizare prealabilă pentru anumite medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală sau medicamente de specialitate.
Dacă trebuie să vorbiți cu un om într-un efort de a obține aprobarea aprobării prealabile, cel mai probabil cel mai probabil să vă ajute este recenzentul clinic la compania de administrare a beneficiilor, și nu pe cineva din compania dvs. de asigurări de sănătate. Referentul clinic este persoana care ia decizia de a aproba cererea dumneavoastră de autorizare prealabilă.
Dacă nu sunteți sigur ce societate de administrare a beneficiilor gestionează cererea de autorizare prealabilă, planul dvs. de sănătate vă va îndruma în direcția corectă. Dar, nu conta pe personalul planului dvs. de sănătate pentru a putea lua decizia privind aprobarea sau respingerea cererii dumneavoastră. Salvați-vă respirația până când vorbiți cu persoana care ia decizia.
Uită-te la liniile directoare clinice utilizate pentru a lua decizii înainte de a trimite
În unele cazuri, puteți vedea orientările clinice pe care revizorii le iau deciziile. Acest lucru este un fel de a vedea răspunsurile la un test înainte de a lua test, numai că nu este înșelătoare.
Nu știu dacă liniile directoare pe care le interesează sunt online? Întrebați-vă planul de sănătate sau compania de administrare a beneficiilor cu care aveți de-a face pre-autorizare. Dacă liniile directoare sunt online, este, de obicei, fericit să le împărtășiți.
Cu cât știți mai mult despre dvs. și medicul dvs. despre liniile directoare utilizate pentru aprobarea sau respingerea unei solicitări de autorizare prealabilă, cu atât este mai probabil să trimiteți o cerere ușor de aprobat de către recenzent. Este mult mai probabil să obțineți o aprobare rapidă dacă îi acordați recenzentului exact informațiile necesare pentru a vă asigura că respectați regulamentul pentru serviciul pe care îl solicitați.
Când trimiteți cererea dvs. de autorizare prealabilă:
- Includeți informații clinice care indică evaluatorului căruia i-ați îndeplinit recomandările pentru testul, serviciul sau medicamentul pe care îl solicitați. Nu presupune că recenzorul știe ceva despre sănătatea ta, în afară de ceea ce trimiteți.
- Dacă nu ați respectat regulamentul, trimiteți informații care explică de ce nu. Să presupunem că regulamentul spune că ar trebui să încercați să eliminați medicamentul A înainte de a fi aprobat pentru medicamentul B. Nu ați încercat medicamentul A pentru că încercați în mod activ să rămâneți gravidă și medicamentul A nu este sigur pentru un făt în curs de dezvoltare. Exprimați clar acest lucru în cererea dvs. de autorizare prealabilă.
Fiți atenți la informația pe care o trimiteți
Când trimiteți o cerere de autorizare prealabilă, asigurați-vă că informațiile pe care le transmiteți sunt exacte și complete. Cererile de autorizare prealabile pot fi respinse sau întârziate din cauza unor greșeli stupide, cum ar fi solicitarea depusă pentru un pacient numit John Appleseed, atunci când membrul planului de sănătate al unui membru al planului de sănătate listează numele membrului lui Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Un computer poate fi prima "persoană" care vă procesează cererea. Dacă computerul nu reușește să găsească un membru al planului de sănătate care să corespundă cu informațiile pe care le trimiteți, ați putea fi scufundat înainte de a începe.
De asemenea, poate fi un calculator care compară codurile de diagnoză ICD-9 sau ICD-10 cu codurile CPT de procedură pe care le trimiteți, căutând perechi pe care le poate aproba automat utilizând un algoritm software. În cazul în care aceste coduri sunt inexacte, o solicitare care ar fi putut fi aprobată rapid de către computer va fi în schimb trimisă la o coadă lungă pentru ca un examinator uman să poată analiza. Veți aștepta încă câteva zile înainte de a vă putea furniza serviciile de sănătate mintală, medicamentul pentru prescripție medicală sau scanarea RMN.
Dacă aveți dificultăți în obținerea unei autorizații prealabile sau ați respins o cerere de autorizare prealabilă, cereți să vedeți exact ce informații au fost trimise împreună cu cererea. Uneori, când personalul de la un cabinet medical trimite o cerere de autorizare prealabilă, medicul nu și-a terminat încă notele clinice despre vizita dumneavoastră. Dacă personalul de la birou transmite copii ale ultimelor dvs. note de vizită de birou împreună cu cererea de autorizare prealabilă, notele transmise nu au absolut nimic de a face cu problema medicală pe care o adresați în cererea de autorizare prealabilă. Cu informații clinice care nu corespund solicitării dvs., este puțin probabil ca aprobarea dvs. de autorizare prealabilă să fie aprobată.
Cerere respinsă? Încercați din nou
Dacă cererea dvs. de autorizare prealabilă a fost respinsă, aveți dreptul să știți de ce. Puteți să întrebați cabinetul medicului, dar puteți obține informații mai detaliate solicitând în primul rând companiei medicale de gestionare care a refuzat solicitarea. Dacă nu înțelegeți jargonul pe care îl folosesc, spuneți-i și cereți-i să explice, în limba engleză, de ce cererea nu a fost aprobată.
Frecvent, motivul refuzului este ceva pe care îl puteți rezolva. De exemplu, probabil ceea ce solicitați poate fi aprobat numai după ce ați încercat și ați eșuat mai întâi o terapie mai puțin costisitoare. Incearca-l; dacă nu funcționează, trimiteți o nouă solicitare documentând că ați încercat terapia cu XYZ și că nu v-ați ajutat.
În timp ce aveți dreptul de a contesta o refuzare a unei solicitări de autorizare prealabilă, poate fi mai ușor să trimiteți o cerere cu totul nouă pentru același lucru exact. Acest lucru este valabil mai ales dacă aveți posibilitatea de a "corecta" problema care a cauzat respingerea primei dvs. solicitări.
