Radiația protonilor este un tip sporit de radiații câștigând în popularitate pentru tratamentul cancerului de prostată. Bărbații care se gândesc la radiația protonică trebuie să o compare și să o contrasteze cu toate celelalte tipuri de radiații pentru a determina dacă terapia cu protoni este avantajoasă pentru ei, având în vedere circumstanțele lor specifice.
Un curs complet de radiații protonice necesită cinci tratamente pe săptămână, continuate timp de opt sau nouă săptămâni consecutive.
În timpul fiecărei vizite, pacienții sunt poziționați în fața unui fascicul invizibil de protoni care țintesc glanda prostatică.
Proton vs. radiație fotonică
Radiația protonilor este diferită de alte tipuri de radiații, care se bazează pe fotoni. Radiația fotonică are trei tipuri: radioterapia modulată intensivă (IMRT), radiația semințelor radioactive (brahiterapia) și radioterapia stereotactică a corpului (SBRT). Uneori se utilizează o combinație de brahiterapie împreună cu una dintre celelalte tipuri de radiații cu fascicul.
Toate tipurile de radiații sunt eficiente, ducând la moartea celulelor canceroase. Toți pot provoca efecte secundare, dacă radiația atinge organele adiacente normale, cum ar fi vezica urinară, rectul și uretra.
Riscul disfuncției erectile
Până în prezent, experții nu sunt de acord cu faptul că un tip de radiații întunecă în mod constant toate celelalte. Cu toate acestea, în funcție de diferitele tipuri de situații cu care se confruntă pacienții, o formă de terapie poate avea avantaje față de celelalte.
Toate opțiunile, atunci când sunt livrate de medicii experimentați, realizează rate bune de vindecare și au relativ puține efecte secundare permanente – cu excepția riscului de disfuncție erectilă (ED).
Riscul de ED permanent definit ca ED nu răspunde la Viagra sau medicamente similare – este de aproximativ 50 la sută cu toate tipurile de radiații.
Riscul este mai mare la bărbații în vârstă și la bărbații cu insuficiență sexuală preexistentă. Riscul este mai mic la bărbații mai tineri și când funcția sexuală preexistentă este bună. Tratamentul pentru ED-ul indus de radiații este eficient, dar nefiresc, și necesită fie o injecție de prostaglandine în penis, fie un implant protetic plasat pe cale chirurgicală.
Linia de fund, deși ED după radiații este obișnuită, nu este considerată un factor determinant în selectarea unui tip de radiație peste alta. Acest lucru se datorează faptului că riscul de ED este același cu toate tipurile de radiații. Prin urmare, compararea opțiunilor de radiație depinde de alți factori, cum ar fi ratele de vindecare și incidența problemelor vezicii urinare sau rectale.
Risc de arsuri rectale
Din punct de vedere istoric, folosind tehnologii mai vechi de radiații, arsurile rectale de la radiații au fost comune și potențial devastatoare. Acum, în această epocă modernă, datorită metodelor mai bune de direcționare, arsurile grave rectale au devenit foarte puțin frecvente. In prezent, toate cele patru tipuri de radiatii (radiatii protonice, IMRT, brahiterapie si SBRT) au un risc relativ similar (1-2%) a problemelor rectale pe termen lung.
Există două excepții de la această afirmație. În primul rând, unele, dar nu toate, studii ale SBRT sugerează că poate avea un risc ușor mai mare de arsuri rectale decât celelalte trei opțiuni, risc în intervalul de la 3% la 4%.
A doua excepție este radiația de protoni "de modă veche". Echipamentul protonic mai vechi oferă un fascicul mai larg de radiații, care este mult mai probabil să ducă la "suprapunere" de radiații în rect. Radiațiile protonice moderne, numite terapie protonică modulativă intensivă (IMPT), sunt livrate utilizând grinzi mici de creion, foarte asemănătoare cu tipul de tehnologie utilizat în livrarea IMRT. Atât IMPT, cât și IMRT pot crea un câmp de radiații "curbate" care poate fi modelat pentru a adera mai aproape de marginile sferice ale prostatei. Acest lucru duce la mult mai puțin suprapresiune de radiații și, prin urmare, la un risc mai scăzut de leziuni rectale.
Un gel pentru a preveni arsurile rectale
O arsură rectală de-a lungul vieții este rară, dar poate fi foarte debilitantă, ducând la durere, sângerare și pierderea controlului rectal. O tehnologie revolutionara numita SpaceOAR reduce foarte mult riscul unei arsuri grave la nivelul rectului. Hidrogelul SpaceOAR este injectat între glanda prostată și peretele rectal și rămâne în poziție pe toată perioada de radiație. Hidrogelul mișcă peretele rectal departe de glanda prostatică și din câmpul de radiație. Astfel, riscul de arsură a radiațiilor la nivelul rectului este aproape eliminat.
Riscul problemelor cauzate de radiații urinare
Problemele urinare după radiație includ durerea în timpul urinării, urgența urinară și trezirea în timpul nopții frecvent pentru a urina. Riscul apariției simptomelor după radiații este crescut la bărbații cu probleme urinare preexistente și la bărbații cu glande prostatice deosebit de mari.
Riscul de probleme urinare este, de asemenea, crescut atunci când se utilizează implanturi de semințe. Aceasta se datorează faptului că doza totală de radiații livrată de semințe este mai mare. Uretra, pasajul urinar care transportă urină din vezică către exterior prin penis, trece direct în mijlocul prostatei. Prin urmare, iritarea temporară în timpul radiațiilor și imediat după radiații este comună în rândul tuturor opțiunilor.
Simptomele urinare pe termen lung apar în 10% din bărbații care au implanturi de semințe. Simptomele urinare pe termen lung pot apărea și în cazul altor opțiuni, dar la mai puțin de 5% dintre pacienți, presupunând că nu au glande excesive sau un grad notabil de probleme urinare preexistente. Medicamentele pentru a contracara aceste simptome urinare pe termen lung sunt doar parțial eficiente. Există tendința ca simptomele pe termen lung să se îmbunătățească încet, deși nu se pot produce îmbunătățiri semnificative de mai mulți ani.
În general, în afară de excepțiile minore menționate mai sus, riscul de reacții adverse urinare și rectale este destul de similar cu toate opțiunile. Acest lucru ne conduce la abordarea ratelor de vindecare, care variază în funcție de stadiul de cancer al unui pacient. La bărbații care sunt candidați la radiații, au fost descrise două mari etape ale cancerului de prostată, "risc ridicat și" risc intermediar ".
Radiații pentru cancerul de prostată cu risc crescut
Din moment ce există studii mai bune pentru riscul ridicat, mai puțin controversat decât pentru riscul intermediar. Barbatii cu risc ridicat se caracterizeaza prin cel putin unul dintre urmatoarele:
• Un grad Gleason de 8 sau mai mare
• Un nivel PSA in sange peste 20
• Un examen digital rectal care prezinta o tumora mare sau cancer in afara prostatei
Cu de risc ridicat de boală, experții recomandă o abordare "all out" terapeutică. După cum sa menționat mai sus, radiația de semințe oferă o doză mai mare de radiație în comparație cu celelalte opțiuni. O doză mai mare îmbunătățește ratele de vindecare. Un studiu amplu numit studiul clinic ASCENDE-RT validează această premisă. Studiul prospectiv a comparat IMRT singur cu IMRT plus un implant de semințe. Combinația de semințe plus IMRT a dus la o rată de vindecare mai mare cu 20% comparativ cu tratamentul cu IMRT singur. Ca atare, consensul este ca radiatia semintelor in combinatie cu IMRT este cel mai bun tip de radiatie pentru barbatii cu boala cu risc ridicat. Deoarece există multe asemănări între terapia modernă pe bază de protoni (IMPT) și IMRT, este probabil rezonabilă înlocuirea IMPT (plus semințe) pentru IMRT plus semințe la bărbații cu boală cu risc crescut. Cu toate acestea, o astfel de interschimbabilitate nu a fost niciodată validată într-un studiu clinic. Poate că acest neajuns este parțial compensat de anumite avantaje fizice cunoscute a fi asociate cu protoni în comparație cu fotonii. Energia anticanceroasă transmisă prin intermediul unui fascicul de protoni se oprește la nivelul prostatei, reducând expunerea la radiații la țesutul normal din partea îndepărtată a glandei.
În schimb, radiația fotonică trece direct prin corp, expunând o cantitate mai mare de corp la radiații. Argumentul principal pentru folosirea radiației protonice, mai degrabă decât IMRT, se bazează pe această premisă, și anume că există o reducere a cantității țesuturilor normale ale corpului expuse la radiații.
Radiația pentru cancerul de prostată cu risc intermediar
Există mult mai multă flexibilitate în alegerea bolii cu risc intermediar. Rezultate bune au fost documentate cu toate opțiunile. Cu toate acestea, mulți experți încep să împartă riscurile intermediare în subtipuri favorabile și nefavorabile. Utilizând acest sistem, bărbații cu subtipul favorabil trebuie să îndeplinească toate criteriile următoare:
• Gleason 3 + 4 (în loc de Gleason 4 + 3)
• Doar două sau trei miezuri de biopsie care conțin cancer
• Un nivel PSA din sânge mai mic de zece
• În cazul în care medicul simte un nodul, acesta este mic și conținut
Cu risc intermediar favorabil, toate opțiunile-semințe, SBRT, IMRT și proton (IMPT) radiații – ar fi rezonabile . Bărbații cu glande prostatice foarte mari, de exemplu, de peste 60 cc până la 80 cc, sau bărbații care prezintă un grad excesiv de simptome urinare preexistente, se confruntă cu un risc mai mare de probleme urinare pe termen lung cu radiații de sămânță și ar trebui probabil să opteze pentru SBRT, IMRT sau IMPT . Dacă hidrogelul SpaceOAR este utilizat pentru a proteja riscurile de leziuni rectale, SBRT este o alegere atractivă față de radiațiile IMRT și protoni, deoarece numărul vizitelor de tratament necesare este mult mai mic cu SBRT comparativ cu IMRT și terapia cu protoni.
Cancerul prostatic nefavorabil cu risc intermediar păstrează caracteristicile riscului intermediar (Gleason 7, PSA de la 10 la 20 sau un nodul de prostată moderat), dar nu îndeplinește criteriile stricte prezentate mai sus pentru un risc intermediar favorabil. Exemple sunt: Gleason 4 + 3, bărbați cu mai mulți factori de risc intermediar și bărbați cu mai multe miezuri de biopsie care conțin cancer. Acești factori indică un tip de boală care este potențial agresivă. Prin urmare, tratamentul trebuie să fie o combinație de IMRT (sau IMPT) plus un implant de semințe. Această abordare poate părea identică cu cea recomandată mai sus pentru boala cu risc crescut. Există totuși o diferență majoră – modul în care se utilizează terapia hormonală.
Terapia hormonală este necesară pentru toți bărbații care primesc radiații, cu excepția bărbaților cu risc intermediar favorabil. În mod obișnuit, un medicament Lupron sau un medicament similar Lupron este început cu două luni înainte de radiație și a continuat în timpul radiațiilor. Bărbații cu terapie hormonală nefavorabilă cu risc intermediar continuă pentru un total de 6 luni. Barbatii cu risc ridicat continua mai mult, oprindu-se dupa 18 luni. Un studiu convingător publicat în New England Journal of Medicine arată, de asemenea, că un tip mai puternic de terapie hormonală numit Zytiga trebuie administrat împreună cu Lupron pentru bărbații cu risc crescut.
Avantajele și dezavantajele terapiei cu protoni
Radiația protonică poate reprezenta o îmbunătățire incrementală față de IMRT datorită expunerii reduse a țesuturilor normale din jurul corpului la radiații. Prin urmare, în situațiile descrise mai sus în cazul în care IMRT ar fi în mod normal luate în considerare, bărbații ar putea prefera să aleagă radiațiile protonice peste IMRT. Avantajele pretinse ale radiației protonice asupra IMRT rămân teoretice și clinic nedovedite. Nu există studii cap la cap care să compară radiația IMRT și radiațiile protonice.
Dezavantajele legate de radiațiile protonice sunt legate de costul ridicat și de faptul că nu toate programele de asigurare acoperă radiațiile protonice. În plus, există relativ puține centre care efectuează radiații protonice, astfel încât inconvenientele geografice pot constitui un factor major, având în vedere că sunt necesare numeroase vizite pe o perioadă de 5 până la 9 săptămâni.
Bărbații care au în vedere tratamentul pentru cancerul de prostată trebuie să-și facă temele. Efectele secundare cauzate de radiații pot fi ireversibile. Selectarea radiației optime variază în funcție de circumstanțele pacientului. Mulți factori trebuie luați în considerare atunci când se ia în considerare radiația.
