Cinci noi tratamente de extindere a vieții – Provenge, Zytiga, Xtandi, Xofigo și Jevtana – au devenit disponibile pentru tratarea cancerului de prostată în ultimii cinci ani. Din fericire, tratamentele vechi de așteptare precum radiațiile, Lupron și Taxotere rămân eficiente. În general, cancerul de prostată progresează destul de încet, ceea ce înseamnă că mortalitatea poate fi amânată pentru o perioadă foarte lungă de timp. ◊ În ciuda tuturor acestor aspecte pline de speranță, 28.000 de bărbați cedează în fiecare an cancerului de prostată. În cele mai multe cazuri, mortalitatea apare deoarece cancerul devine în cele din urmă rezistent la toate tratamentele standard enumerate mai sus. Dacă se întâmplă acest lucru, următorul pas logic este de a lua în considerare tratamentele fără etichetă, cum ar fi medicamentele care sunt aprobate de FDA pentru alte tipuri de cancer, cum ar fi cancerul de rinichi sau cancerul pulmonar, de exemplu. Problema este selecția între atât de multe opțiuni. Dacă vrei să faci o lovitură în întuneric, ce arma trebuie să alegi?
Agenții de etichetare off-label: Povestea unui pacient
Căutarea unui agent etichetat eficient poate avea un câștig mare dacă ai noroc. Din perspectiva FDA, un medicament aprobat poate fi utilizat pentru o utilizare neaprobată atunci când un furnizor de servicii medicale consideră că este adecvat din punct de vedere medical pentru pacientul său, fie că este vorba de lipsa unui medicament aprobat pentru a trata boala dată, fie pentru că un pacient a încercat toate aprobate tratamente fără a vedea rezultate.
Lasă-mă să povestesc povestea lui Bill. El a fost diagnosticat pentru prima dată la sfârșitul anului 2010 cu un PSA de 4,2 și un scor Gleason de 3 + 4 și a fost tratat cu o intervenție chirurgicală pentru a elimina prostata. Primul semn al problemei a fost că raportul său de patologie a arătat cancer în afara marginii prostatei. Scorul său Gleason a fost de asemenea îmbunătățit la 4 + 5 = 9, iar PSA nu a scăzut niciodată la zero după ce prostata a fost eliminată.
În martie 2011, a suferit radiații îndreptate către zona corpului în care era obișnuită prostata, dar PSA a rămas doar scăzută pentru o scurtă perioadă de timp. Apoi a început Lupron, dar tumora sa a devenit rezistentă în decurs de un an. În următorii trei ani, a fost tratat cu medicamentele enumerate mai sus, Provenge, Zytiga, Xtandi și Taxotere. Pana in vara anului 2014, cancerul sa raspandit pe toata durata maduvei osoase. Tratamentul cu Xofigo a început în februarie 2014. Din păcate, el a dezvoltat eșec progresiv al măduvei osoase, o evoluție comună la bărbații cu cancer de prostată necontrolat. Producția de celule roșii din sânge a fost atât de afectată încât nu putea fi ținută decât în transfuzii de sânge lunare. Când Xofigo a fost oprit în august 2014, PSA a crescut la peste 120. Șansa lui Bill de a trăi încă șase luni a fost mai mică de una din 10.
Până în acest moment, un alt doctor își gestiona cazul. Chiar înainte ca el să-și schimbe supravegherea îngrijirii medicale la biroul meu, medicul său anterior a început Bill pe un medicament pe care nu-l numea Mekinist. Mekinistul este o pastilă aprobată de FDA pentru melanom metastatic. Deoarece utilizarea pentru cancerul de prostată (utilizarea neetichetă) nu este acoperită de asigurare, Bill a cumpărat el însuși comprimatul cu un cost de 10.000 de dolari pe lună.
Cu toate acestea, investiția sa a plătit. Până în decembrie 2014 PSA a scăzut la 18,96, măduva osoasă a început să funcționeze din nou și nu mai avea nevoie de transfuzii de sânge.
Sănătatea lui Bill sa îmbunătățit atât de mult încât sa întors la slujba sa cu normă întreagă și chiar a făcut călătorii frecvente cu familia sa în Europa și în diverse locuri din S.U.A. în următorii doi ani. Mecinistul a fost bine tolerat fără efecte secundare notabile. Din păcate, cancerul de prostată a devenit în cele din urmă rezistent la Mekinist și cancerul a început să progreseze. Eforturile noastre suplimentare intense de a găsi un alt glonț magic nu au avut succes și el a cedat bolii la începutul anului 2016. ❑ Mekinistul lui Bill a fost un norocos norocos. După ce a arătat un răspuns atât de mare la cancer, a reușit chiar să-și convingă compania de asigurări să acopere costul. Realizarea unei remisiuni de cancer într-un stadiu atât de târziu al bolii este cu adevărat remarcabilă, un testament al produselor revoluționare dezvoltate în industria farmaceutică. Având în vedere că se dezvoltă mulți agenți noi, se îmbunătățesc șansele de câștig, cum ar fi cazul lui Bill, care se repetă.
Testarea genetică: un mijloc de selecție inteligentă
Problema este acum că există un număr atât de mare de agenți noi aprobați în toate tipurile diferite de cancer. De unde știi ce agent să alegi? Am încercat să oferim Mekinist altor câțiva pacienți, dar fără nici un beneficiu vizibil împotriva cancerului. Acest lucru nu este surprinzător având în vedere că cancerul de prostată nu este o singură boală. Am observat de mult o variație largă în ceea ce privește modul în care pacienții răspund la diferiți agenți. Cu toate acestea, există un alt domeniu de progres tehnologic rapid care ne poate ajuta să sortăm pacienți pentru terapii specifice. Apariția testelor genetice ale celulelor tumorale poate aduce în cele din urmă un sfârșit la epoca tratamentelor de alegere aleatoriu.
Ideea este de a selecta tratamentul prin identificarea profilului genetic al celulelor canceroase prin secvențierea genei. Creșterea celulară necontrolată, "cancerul", rezultă din gene necorespunzătoare. Genele mutante specifice care sunt legate de creșterea celulară pot fi blocate în poziția "on". Aceste mutații pot fi identificate prin secvențierea genei. Peste 50 de gene au fost identificate ca defecțiuni în cancerul de prostată. Analiza genetică a țesutului tumoral arată că, în celula medie de cancer, aproximativ patru gene se găsesc a fi mutate. Cu toate acestea, numărul de gene rele detectate poate varia de la unul la mai mult de 10.
La fel de interesant precum promisiunea acestui tip de sunete de selecție "inteligentă", există încă o serie de provocări de depășit. Secvențierea genelor poate identifica în mod consecvent genele defectuoase după nume, dar nu întotdeauna funcția reală a genei. Când cunoaștem funcția, frecvent nu avem un medicament specific pentru a contracara problema creată de gena. Chiar și atunci când există un medicament activ pentru a trata o anumită genă defectuoasă într-un alt tip de cancer, nu există nici o garanție că administrarea sa va fi, de asemenea, eficace în cancerul de prostată. De exemplu, se consideră că Mekinist este eficient în contracararea comportamentului necorespunzător al unei gene numite
GNAS
la pacienții cu melanom. Cu toate acestea, din moment ce, încă nu avem date care să arate că Mekinist va fi eficient pentru pacienții cu cancer de prostată cuGNAS.Metode de testare geneticăAm încercat, de fapt, să obținem celule canceroase pentru testarea genetică în Bill printr-o biopsie osică dirijată de scanare. Din păcate, biopsia nu a reușit deoarece nu s-au obținut celule tumorale viabile. Experienta noastra cu biopsie pentru a obtine celule tumorale de la oase pentru testarea genetica la pacientii cu cancer de prostata a fost doar de succes in aproximativ jumatate din pacientii la care am incercat sa efectueze o biopsie. Pana de curand, biopsia osoasa a fost singura modalitate de a accesa materialul genetic in celulele tumorale. Biopsia osoasă, totuși, este greoaie și incomodă, necesitând un ac mare. Din fericire, tehnologia continuă să progreseze într-un ritm tot mai accelerat. Cea mai recentă descoperire este descoperirea că ADN-ul tumoral eliberat în sânge din celulele cancerigene moarte poate fi detectat și testat cu un test de sânge.
Testarea ADN-ului din sânge este mult mai ușoară decât efectuarea unei biopsii osoase. Pe lângă factorul de confort, ADN-ul din sânge este o
compusă
de ADN eliberat din toate tumorile din întreg corpul. Materialul genetic derivat din biopsia unei singure tumori nu va spune de multe ori întreaga poveste, deoarece cancerul este atât de instabil din punct de vedere genetic, încât diferitele site-uri de cancer de la același pacient pot fi genetic diferite.Testul de sânge pentru ADN-ul tumoral este acum disponibil în comerț. Compania care efectuează analiza se numește Guardant Health. Ei numesc analiza lor de sânge care testează pentru gene de cancer Guardant360. Testele de testare pentru 70 dintre cele mai frecvente mutații observate la cancer. Studiile au fost făcute pentru a testa dacă genele anormale detectate în sânge se potrivesc cu genele anormale detectate de o biopsie tumorală tradițională la același pacient. Testul de sânge pare să funcționeze foarte bine.După detectarea genei anormale
Deci, să ne întoarcem la tema principală a utilizării informațiilor derivate genetic pentru a selecta tratamente contra cancerului la bărbați cu cancer de prostată care au epuizat opțiunile de tratament aprobate de FDA. Atunci când se detectează o gena anormală, există patru rezultate posibile:
Nici o terapie cunoscută nu este asociată cu această gena anormală a cancerului.
Există un tratament aprobat de FDA pentru cancerul de prostată disponibil pentru această genă specifică. Există un tratament aprobat de FDA care funcționează pentru un alt tip de cancer (plămân, rinichi, melanom etc.) care poate avea activitate anticanceroasă în cancerul de prostată cu această anomalie genetică specifică. Există noi agenți care sunt evaluați pentru această anomalie genetică specifică în studiile clinice, fie în cancerul de prostată, fie în alt tip de cancer. Pacienții care au acest tip de mutație pot avea o probabilitate mai mare de a răspunde la acest agent particular având în vedere modul de acțiune cunoscut al agentului.
- Referindu-se la cele de mai sus în termeni practici, primele două rezultate nu vor ajuta prea mult la pacienți. În mod specific, în ceea ce privește cel de-al doilea rezultat, majoritatea pacienților care suferă teste genetice pentru cancerul de prostată au epuizat deja oricum opțiunile de tratament aprobate de FDA pentru cancerul de prostată. Al treilea și al patrulea rezultat sunt cele care pot indica un tip de terapie care altfel ar fi pierdut în fundalul multitudinii de opțiuni în afara etichetei care trebuie luate în considerare.
- Este regretabil faptul că profilul genei lui Bill nu ar putea fi obținut în ciuda eforturilor noastre cele mai bune. Impactul lui Mekinist asupra longevității sale și calității vieții a fost cu adevărat uimitor. În acest moment, nu știm dacă răspunsul său excelent a apărut din cauza faptului că are o funcționare defectuoasă a GNAS, a unei alte gene sau a unei combinații specifice de gene. Cu toate acestea, acum, cu accesul ușor al informațiilor genetice prin testarea sângelui cu Guardant360, vom putea afla care tratamente sunt susceptibile de a induce un răspuns la cancer pe baza profilului genetic specific al fiecărui pacient.
