Top 10 motive Reclamații I se refuză

  • Ingrijire geriatrie
  • Compensare Healthcare
  • Tehnologie medicală
  • Consumabile medicale
  • Înțelegerea motivele pentru care cererile medicale se refuză de către asigurători poate ajuta la limitarea numărului de refuzuri primite de biroul medical. Singura modalitate de a le împiedica este să fii conștient de ceea ce sunt.

    1 Informație neidentificată a pacientului

    asigurări sănătate, autorizare prealabilă, biroul medical, codurile HCPCS

    Este important să depuneți o cerere medicală cu informații precise despre identificatorul pacientului. Fără această informație pertinentă, planul de asigurări de sănătate nu poate identifica pacientul să efectueze plata sau să aplice informațiile referitoare la cererea de despăgubire aplicate în contul corespunzător de asigurări de sănătate al pacientului.

    Unele dintre cele mai frecvente greșeli care pot determina o cerere de refuz din cauza unor informații eronate despre identificatorul pacientului sunt: ​​

    • Numele abonatului sau al pacientului este scris în mod incorect
    • Data nașterii abonatului sau pacientului cu privire la creanță nu corespunde datei nașterii în sistemul de planuri de asigurări de sănătate
    • Numărul de abonat lipsește din revendicare sau invalid
    • Numărul grupului de abonat lipsește sau este invalid

    2Covare terminată

    asigurări sănătate, autorizare prealabilă, biroul medical, codurile HCPCS

    Verificarea beneficiilor de asigurare înainte de prestarea serviciilor poate alerta biroul medical în cazul în care acoperirea asigurării pacientului este activă sau a încetat. Acest lucru vă va permite să obțineți mai multe informații de asigurare actualizate sau să identificați pacientul ca pe o plată automată.

    3 Necesită autorizare prealabilă sau precertificare

    asigurări sănătate, autorizare prealabilă, biroul medical, codurile HCPCS

    Multe servicii considerate ca neavând în caz de urgență pot necesita o autorizare prealabilă. Este obișnuit ca majoritatea plătitorilor de asigurare să solicite o autorizație prealabilă pentru servicii de radiologie costisitoare, cum ar fi ultrasunete, CT și RMN. Anumite proceduri chirurgicale și admitere în spitale pot necesita, de asemenea, autorizare prealabilă.

    Serviciile furnizate unui pacient care necesită o autorizare prealabilă vor fi probabil negate de către plătitorul de asigurare. Serviciile nu vor fi refuzate dacă serviciile prestate sunt considerate urgențe medicale. Furnizorul poate încerca să obțină o retroactivare în termen de 24-72 de ore după primirea serviciilor, în funcție de regulamentul plătitorilor de asigurare.

    4Servicii Excluse sau Neacoperite

    asigurări sănătate, autorizare prealabilă, biroul medical, codurile HCPCS

    Excluderile sau serviciile neacoperite se referă la anumite servicii medicale care sunt excluse din asigurarea de sănătate a pacientului. Pacienții vor trebui să plătească 100% pentru aceste servicii.

    Acesta este un alt motiv pentru care este important să contactați asigurarea pacientului înainte ca serviciile să fie prestate. Este un serviciu slab pentru clienți să factureze un pacient pentru taxe care nu sunt acoperite, fără a fi conștienți de faptul că aceștia ar putea fi responsabili de taxele anterioare procedurii lor.

    5 Cerere pentru înregistrările medicale

    asigurări sănătate, autorizare prealabilă, biroul medical, codurile HCPCS

    Unele planuri de asigurări de sănătate pot solicita înregistrări medicale atunci când cererea necesită o documentație suplimentară pentru a se pronunța asupra creanței. Dosarul medical include, dar nu se limitează la următoarele:

    • Istoricul pacientului
    • Rapoartele fizice ale pacientului
    • Rapoartele de consultare a medicului
    • Rezumatele de descărcare de gestiune a pacientului
    • Rapoartele radiologice
    • Rapoartele operative

    6 Coordonarea beneficiilor

    asigurări sănătate, autorizare prealabilă, biroul medical, codurile HCPCS

    Coordonarea refuzurilor asupra beneficiilor ar putea include: primar

    • EOB lipsă (estimarea beneficiilor)
    • Membru nu a actualizat asigurătorul cu alte informații de asigurare
    • Coordonarea beneficiilor este un termen utilizat atunci când un pacient are două sau mai multe planuri de asigurări de sănătate. Anumite reguli se aplică pentru a determina ce plan de asigurare de sănătate plătește primar, secundar sau terțiar. Există mai multe linii directoare pentru a determina în ce ordine biroul medical trebuie să factureze fiecare plan de asigurare de sănătate.

    7Bill răspundere Carrier

    În cazul în care creanța a fost codificat ca un accident auto sau de muncă, unii transportatori vor refuza să plătească până când asigurarea auto sau transportator de compensare a lucrătorului a fost facturat.

    asigurări sănătate, autorizare prealabilă, biroul medical, codurile HCPCS

    Pentru serviciile legate de accidente, următoarea asigurare de răspundere civilă terță parte ar trebui întotdeauna să fie depusă ca primar:

    Motor Vehicul sau Asigurare auto, inclusiv nici o vina, politica sau Med Pay

    1. Asigurarea de despăgubire a lucrătorilor
    2. Asigurarea proprietarilor de locuințe
    3. Asigurările de malpraxis
    4. Asigurarea de răspundere civilă
    5. 8 Codurile CPT lipsă sau nevalidă sau codurile HCPCS

    Pentru ca cererile medicale să poată fi procesate corect, există coduri standard folosite pentru a identifica serviciile și procedurile. Acest sistem de codificare se numește Sistemul de codificare a procedurii comune pentru sănătate (HCPCS și pronunțat "hicks picks.")

    asigurări sănătate, autorizare prealabilă, biroul medical, codurile HCPCS

    Asigurați-vă că coderii medicali vă stau la curent cu codurile HCPCS. Modificările la codurile HCPCS sunt actualizate periodic, datorită elaborării de noi coduri pentru proceduri noi și coduri curente revizuite sau eliminate.

    9 Depunerea la timp

    Fiți conștienți de termenele de depunere în timp util pentru fiecare operator de asigurare. Câteva exemple de termene de depunere în timp util includ:

    asigurări sănătate, autorizare prealabilă, biroul medical, codurile HCPCS

    United Health Care: limitele de depunere în timp util sunt specificate în acordul furnizorului

    • Cigna: cu excepția cazului în care se aplică legea statului sau alte excepții –
    • Furnizorii de servicii de sănătate participante au trei (3) luni data serviciului.
      1. Furnizorii în afara rețelei au șase (6) luni (180 de zile) după data serviciului.
      2. Aetna: cu excepția cazului în care legea statului sau alte excepții se aplică –
      3. Medicii au 90 de zile de la data de serviciu pentru a depune o cerere de plată.
        1. Spitalele au un an de la data notificării pentru a depune o cerere de plată.
        2. TRICARE: Reclamațiile trebuie depuse în termen de un an de la data notificării.
        3. 10No trimitere pe dosar

        Unele proceduri necesită ca pacientul să obțină o trimitere de la medicul de familie înainte de a fi prestate serviciile.

        asigurări sănătate, autorizare prealabilă, biroul medical, codurile HCPCS

        Like this post? Please share to your friends: