Va plăti o asigurare de sănătate pentru o intervenție chirurgicală opțională?

Gândiți-vă de asigurare de sănătate nu va plăti pentru chirurgie electivă? Gresit. Asigurarea de sănătate va plăti pentru chirurgie electivă. De fapt, majoritatea procedurilor chirurgicale efectuate în Statele Unite sunt operații elective; majoritatea sunt plătite, cel puțin parțial, de asigurările de sănătate. Chiar și Medicare și Medicaid plătesc pentru operație electivă.

Captura este că cele mai multe planuri de sănătate vor plăti numai pentru o intervenție chirurgicală electivă, care este necesară din punct de vedere medical, iar opinia asigurătorului de sănătate despre ceea ce este necesar din punct de vedere medical poate diferi de opinia chirurgului tău.

De ce problema de chirurgie electivă confuză oamenii

Oamenii cred că asigurarea de sănătate nu va plăti pentru o intervenție chirurgicală electivă deoarece acestea confundă termenul "electivă" cu termenul "nu medical necesar". Nu sunt același lucru.

O intervenție chirurgicală electivă este o procedură chirurgicală pe care ați putea alege să o alegeți (elect). Unele intervenții chirurgicale elective sunt necesare din punct de vedere medical; unele nu sunt.

Fiecare plan de sănătate va avea o definiție ușor diferită de necesitate medicală. Cu toate acestea, în general, o procedură chirurgicală medicală necesară:

  • Tratarea sau diagnosticarea unei boli, a unui prejudiciu, a unei deformări, a unei boli sau a simptomelor semnificative, cum ar fi durerea severă.
  • Poate fi necesară pentru corpul tău să funcționeze așa cum ar trebui să funcționeze sau cât mai aproape posibil.

Exemple de chirurgie electivă și chirurgie medicală necesară

  • Electivă și medical necesară. Aveți o artrită severă la genunchi. Ați încercat tratamente precum injecțiile în comun, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene și chiar ați pierdut o anumită greutate. Aveți dificultăți să vă ridicați în sus pe scările dvs. din față. Chirurgul tău ortoped spune că ai nevoie de o înlocuire a genunchiului. Planificați operația pentru luna septembrie, deoarece nepoții vostru vin să viziteze vara și nu doriți să vă recuperați în timpul vizitei.
    Chirurgia este necesară din punct de vedere medical deoarece aveți nevoie de ea pentru a vă permite ca genunchiul să funcționeze cât mai aproape posibil de modul în care ar trebui să funcționeze. Chirurgia este opțională deoarece puteți alege să o amânați până în septembrie, să alegeți să o aveți săptămâna viitoare sau să alegeți să o renunțați complet și să vă răzgândiți și să fiți în durere. Majoritatea planurilor de sănătate ar acoperi această operație.
  • Non-Elective & Medically Necessary. Ești împușcat în gât într-un accident de vânătoare. Pierdeți o cantitate mare de sânge și aveți probleme cu întreținerea căilor aeriene. Sunteți luați cu elicopterul în centrul de traume unde sunteți repede operat.
    Această intervenție chirurgicală de urgență nu a fost opțională. Dacă ai fi ales să renunți la operație, ai fi murit – repede. Operația nu ar fi putut fi amânată. De fapt, ai avut noroc că ai reușit chiar să ajungi în camera de operație în viață. Operația chirurgicală a fost necesară din punct de vedere medical pentru a controla sângerarea, pentru a vă proteja căile respiratorii și pentru a repara daunele provocate de rana împușcată. Cele mai multe planuri de sănătate ar acoperi această intervenție chirurgicală, deși, în funcție de circumstanțele accidentului, s-ar putea să existe și o întrebare privind răspunderea shooter-ului.
  • Electivă dar nu medicală necesară. Vedeți semne de îmbătrânire și nu vă simțiți bine în felul în care arătați. Ați încercat botox și substanțe de umplere dermice, dar simțiți că ați putea arăta mai bine. Chirurgul plastic sugerează că un lifting facial complet este singura procedură care poate produce efectul dorit. Planificați-l luna viitoare.
    Faceliftul nu este necesar din punct de vedere medical, pentru că fața ta funcționează foarte bine. Puteți închide și deschide corect pleoapele, vă puteți alimenta în gură și păstrați-o acolo. Faceliftul este opțional deoarece puteți alege să îl aveți sau să alegeți să nu îl aveți. Majoritatea planurilor de sănătate ar nega această operație. Probabil că va trebui să plătiți singur.

Cele mai multe planuri de sănătate vor acoperi intervențiile chirurgicale elective, care sunt necesare din punct de vedere medical, atâta timp cât respectați regulile de management medical ale planului de sănătate. Dacă planul dvs. de sănătate necesită o autorizare prealabilă, obțineți-l. Dacă planul dvs. de sănătate necesită utilizarea unui furnizor în rețea, faceți acest lucru. Dacă planul dvs. de sănătate nu este de acord că intervenția chirurgicală este necesară din punct de vedere medical, este puțin probabil să o plătiți.

Chiar și atunci când un plan de sănătate acoperă o intervenție chirurgicală electivă, acesta plătește rar 100% din cost. O procedură chirurgicală electivă ar face obiectul măsurilor de partajare a costului planului de sănătate, astfel încât va trebui să plătiți o deductibilă sau o coasigurare.

Zonele gri

Uneori un plan de sănătate poate acoperi o intervenție chirurgicală electivă chiar dacă nu este necesară din punct de vedere medical. De exemplu, cea mai mare parte a asigurărilor de sănătate acoperă reconstrucția sânilor sau chirurgia implantului mamar după o mastectomie pentru cancerul de sân. Multe planuri de sănătate acoperă operațiile de sterilizare, cum ar fi ligaturarea tubului și vasectomia.

Uneori vă puteți gândi că o procedură este necesară din punct de vedere medical, dar revizorul medical al companiei de asigurări de sănătate nu este de acord. În aceste cazuri, aveți dreptul de a contesta această decizie.

Acum că știți că asigurarea de sănătate plătește pentru o intervenție chirurgicală electivă, vedeți ce alte concepții greșite aveți despre asigurarea de sănătate.

Like this post? Please share to your friends: