* La 1 iunie 2016, FDA a aprobat un test de biopsie lichidă pentru detectarea mutațiilor EGFR la persoanele cu cancer pulmonar cu celule mici. Acesta este primul "test de sânge" aprobat pentru evaluarea și tratarea cancerului pulmonar.
Ce este o biopsie lichidă? Oncologul dvs. poate fi menționat această nouă metodă de evaluare a cancerului pulmonar sau ați auzit de această tehnică în timp ce cercetați cancerul online.
Ce fel de procedură este aceasta, când se poate face, care sunt avantajele și dezavantajele și unde ne îndreptăm acest aspect al medicamentelor de precizie pentru cancerul pulmonar?
Ce este o biopsie lichidă?
Este posibil să fiți familiarizați cu biopsiile cancerului pulmonar convenționale. Pentru a diagnostica un cancer pulmonar, se obține un eșantion de tumoare într-un fel. Apoi, pe măsură ce tratamentul continuă, este posibil să fie necesară efectuarea altor biopsiri pentru a vedea dacă tumoarea a evoluat – adică dacă a dezvoltat noi mutații care o fac rezistentă la tratamentul actual.
Nu ar fi bine dacă aceste biopsiile tradiționale (cel puțin unele, oricum) ar putea fi înlocuite cu un simplu test de sânge? Pentru cancerul pulmonar, cel puțin pentru a monitoriza anumite persoane cu profil molecular specific, această dorință devine realitate.
Există multe care nu știm când este vorba de potențialul biopsiilor lichide pentru monitorizarea diagnosticului și tratamentului cancerului pulmonar, dar vom împărtăși câteva dintre ceea ce știm astăzi.
În prezent, în Statele Unite, toate biopsiile lichide sunt considerate experimentale pentru diagnosticul și gestionarea cancerului pulmonar și nu ar trebui utilizate singure pentru a orienta diagnosticarea sau monitorizarea tratamentului acestui tip de cancer.
Tipuri de biopsii lichide
Cum ar putea un sânge să ajute la monitorizarea cancerului?
Cum ajung celulele acolo? Este util să începeți prin a vorbi exact despre ceea ce caută medicii într-o probă de biopsie lichidă (sânge) de la cineva cu cancer. Știm că celulele tumorale și, mai des, părți ale celulelor tumorale, se desprind frecvent de o tumoră și intră în sânge. Acest lucru nu înseamnă că o tumoare este metastatică și că fragmentele de celule canceroase pot apărea în sânge chiar și în stadiile inițiale ale cancerului. În cercetarea de până acum, oamenii de știință au căutat una dintre următoarele:
- Celulele tumorale circulante (CTC) – Aceasta se referă la celulele tumorale care se găsesc în sângele unor persoane cu cancer. Până în prezent, CTC-urile sunt mai importante în cazul cancerelor altele decât cancerul pulmonar fără celule mici și sunt utilizate în principal pentru determinarea prognosticului al acestor tipuri de cancer. Există unele dovezi că CTC-urile pot ajuta cu cancer pulmonar cu celule mici și, într-un studiu, 85% dintre pacienții cu cancer pulmonar cu celule mici au avut CTC. Evaluarea acestor CTC la pacienții cu cancer pulmonar cu celule mici pare să prezică supraviețuirea globală. ADN-ul tumoral (circulant) ADN (ctADN) – Spre deosebire de celulele tumorale întregi care sunt mai puțin frecvent întâlnite în sânge, aceste probe pot detecta fragmente
- ale celulelor tumorale care s-au rupt de la o tumoare și sunt vărsate în sânge . Acest lucru poate apărea fie din tumora primară, fie din tumorile metastatice. Acest ctADN a fost găsit într-un studiu care a fost prezent în 82% dintre pacienții cu cancer cu tumori solide non-creier. Acesta a fost găsit în tumori de toate etapele, dar a fost mai probabil să fie găsit cu stadii mai mari de cancer. ARN tumoral în trombocite – Probabil că ați auzit mai puțin despre ARN tumoral în trombocite decât CTC și ctDNA, dar aceasta este o altă zonă interesantă sub denumirea de biopsie lichidă. Trombocitele sunt cunoscute pentru capacitatea lor de a prelua ARN din tumori și pot juca un rol în răspândirea cancerului. Până în prezent, aprobarea FDA a fost dată doar pentru utilizarea CTC-urilor ca măsură de estimare a prognosticului (și acum ctDNA pentru a detecta mutațiile EGFR), dar utilizarea ctADN și a ARN-ului tumoral în trombocite va oferi probabil mai multă asistență în monitorizarea cancerului ca timp continua.
- Biopsia lichidă față de biopsia țesutului convențional – De ce excitarea și ce ar putea să arate? Poate vă întrebați de ce există atâta entuziasm în aer asupra posibilității de a urmări unele tipuri de cancer cu biopsii lichide.
Vom prezenta câteva avantaje și dezavantaje posibile mai jos, dar să comparăm mai întâi un exemplu al modului în care cancerul pulmonar ar putea fi monitorizat și tratat cu și fără utilizarea acestor biopsii.
Cum se poate schimba managementul cancerului pulmonar la diagnostic? Imaginați-vă că sunteți nou diagnosticat cu cancer pulmonar fără celule mici. În mod obișnuit, diagnosticul se face folosind biopsii cancerului pulmonar convențional cu țesut luat de:
o biopsie cu ac
o ultrasunete endobronsială și o biopsie (un ac introdus într-o tumoare printr-un tub bronșic în timpul unei bronhoscopii)
o biopsie pulmonară deschisă toracoscopie, în care un instrument luminat este introdus prin găuri mici în piept sau o toracotomie care implică o incizie prin peretele toracic pentru a accesa plămânii). Aceste tehnici curente de biopsie prezintă riscul infectării, sângerării, colapsului pulmonar (pneumotorax) și, desigur, durere.
Odată ce țesutul este obținut, este trimis patologului să se uite sub microscop și, de asemenea, pentru teste speciale care caută anomalii genetice specifice în celulele tumorale. Acest profil de gene (sau moleculară) durează adesea câteva săptămâni (adesea între cinci și șase) înainte ca rezultatele să fie disponibile. Dacă se constată o anomalie genetică (cum ar fi o mutație EGFR), tratamentul poate fi inițiat cu un medicament vizat, cum ar fi inhibitorul de tirozin kinază Tarceva (erlotinib.)
- Cu o tehnică de biopsie lichidă, în loc să efectueze o biopsie invazivă, cum ar fi biopsia acului pentru a obține țesutul pentru profilarea genelor (în special testarea mutațiilor genetice pentru cele două mutații pe care le poate testa în prezent testul), s-ar putea face o tragere simplă a sângelui – un test mult mai puțin invaziv. În loc să aștepte săptămâni rezultatele, genotiparea rapidă a plasmei ar putea da rezultate în aproximativ trei zile. Astfel, la momentul diagnosticării, pacienții cu mutație EGFR ar putea avea mutația descoperită nu numai printr-un test mult mai puțin invaziv, dar ar putea fi inițiată pe o terapie care să abordeze această mutație în doar câteva zile. (Nu suntem încă acolo cu tehnologia de a "găsi" alte anomalii genetice, cum ar fi rearanjările ALK și rearanjamentele ROS1.)
- Cum ar putea monitoriza modificarea cancerului pulmonar?
- Chiar și mai interesant este potențialul de a folosi biopsii lichide pentru a monitoriza persoanele care sunt deja tratate cu un medicament care vizează o mutație EGFR.
În acest moment, odată ce cineva începe cu un inhibitor al EGFR, cum ar fi Tarceva, cursul bolii este monitorizat prin efectuarea de scanări periodice CT pentru a urmări creșterea tumorii. Stim ca practic fiecare tumora va dezvolta rezistenta la aceste medicamente in timp, dar acea perioada variaza considerabil intre diferite persoane. Cum poți să știi când a venit timpul acela? În mod tradițional, aflăm că tumora a dezvoltat rezistență atunci când o scanare (cum ar fi o scanare CT sau scanare PET) arată că tumora a început să crească din nou. În majoritatea cazurilor (cu excepția cazului în care simptomele sugerează că un cancer se înrăutățește) pacienții învață că medicamentele lor au încetat să mai funcționeze atunci când primesc rezultatele unei scanări care arată o creștere a tumorii.
În acel moment, medicamentul este oprit și oamenii se confruntă din nou în a face o altă biopsie pentru a evalua tumora pentru a căuta schimbările care au făcut-o rezistentă. După cum sa menționat mai sus, biopsiile pulmonare convenționale poartă riscul unei proceduri mai invazive și, din nou, durează săptămâni fără tratament pentru a cunoaște rezultatele și pentru a înțelege unde să meargă în continuare.
În schimb, cu o biopsie lichidă făcută periodic, medicii ar putea să spună mult mai devreme dacă o tumoare a devenit rezistentă la un medicament. Sa constatat în studii că aceste modificări apar în ctDNA cu mult înainte ca modificările legate de rezistență să apară pe o scanare CT. În această perioadă de timp – între momentul în care un test de sânge arată rezistență și este găsit pe o scanare CT – oamenii ar folosi un medicament care nu mai este eficient și care să facă față efectelor secundare ale unui medicament care nu este necesar. De asemenea, înseamnă o perioadă mai lungă de timp înainte ca acestea să poată fi transformate într-o terapie eficientă.
Cu rezultatele biopsiei lichide care arata rezistenta, proba tumorala (dintr-o biopsie lichida) ar putea fi evaluata si pacientul ar putea fi apoi transformat intr-o noua generatie de medicamente care vizeaza aceasta mutatie genetica sau posibil un alt tip de terapie, cum ar fi chimioterapia sau imunoterapia.
Heterogenitatea tumorii și biopsiile lichide
Un alt avantaj potențial pe care o biopsie lichidă ar putea avea asupra unei biopsii de cancer pulmonar convențional este legată de heterogenitatea tumorii. Știm că cancerele pulmonare sunt eterogene, ceea ce înseamnă că diferite părți ale tumorii (și în special tumorile diferite, cum ar fi tumora primară și metastază) pot fi oarecum diferite în ceea ce privește caracteristicile lor moleculare. De exemplu, o mutație prezentă în celulele canceroase într-o parte a tumorii poate să nu fie prezentă în celulele dintr-o altă parte a tumorii. Pentru a înțelege acest lucru, este util să realizăm că cancerele se schimbă în permanență, dezvoltând noi caracteristici și mutații.
O biopsie convențională este limitată prin faptul că eșantionează numai o zonă specifică de țesut. O biopsie lichidă, dimpotrivă, poate fi mult mai probabil să reflecte caracteristicile tumorii în ansamblu. Acest lucru a fost deja observat în studiile în care o mutație acționată de șofer poate fi detectată de o biopsie lichidă care altfel ar fi ratată pe o biopsie tisulară.
Avantajele biopsiei lichide asupra biopsiei conventionale
Pentru a intelege cu adevarat entuziasmul, dar si posibilele limitari ale prelevarii biopsiei lichide, acesta poate contribui la enumerarea unor avantaje si dezavantaje posibile ale procedurii.
Rezultatele unei biopsii lichide sunt mai aproape de "timpul real". Cu alte cuvinte, ele pot permite o evaluare mai devreme a eficacității și a rezistenței unei tumori în timpul tratamentului. Atunci când se efectuează o biopsie tisulară, rezultatele profilării moleculare (profilarea genetică) asupra tumorii necesită, de obicei, câteva săptămâni (adesea între cinci și șase), în timp ce testarea mutațiilor genetice pe o probă de biopsie lichidă durează doar aproximativ trei zile. Acesta este timpul în care ar putea fi utilizat un tratament specific sau în timpul căruia ar putea fi utilizată o nouă generație de medicamente în cazul în care tumora se dovedește a fi rezistentă.
Procedura de biopsie lichidă în sine este mai rapidă decât o biopsie convențională.
Biopsiile lichide sunt mai puțin invazive.
Unele tumori se află în zone dificil de accesat pentru a face o biopsie de țesut convențională.
Unele tumori și metastaze nu sunt probe esențiale pentru a face profilaxia genelor – de exemplu, metastazele osoase
- Biopsiile lichide permit heterogenitatea tumorii. După cum sa menționat mai sus, cele mai multe tumori sunt eterogene. O biopsie lichidă poate fi capabilă să ofere eșantioane mai susceptibile de a reprezenta tumoarea ca întreg în contrast cu o probă de biopsie convențională, care ar fi reprezentativă numai a celulelor din acea parte a tumorii. Este probabil ca tehnicile biopsiei lichide să fie în cele din urmă mai puțin costisitoare decât biopsiile convenționale. Biopsiile lichide prezintă un risc mai scăzut de complicații decât cele ale tehnicilor bioptice convenționale, cum ar fi riscul de infectare, sângerare și colaps a plămânului (pneumotorax). Aceste complicații nu numai că reduc calitatea vieții, dar pot duce la întârzieri în tratamentul bine (și consecințele întârzierilor ar putea însemna progresia tumorii.)
- Biopsiile lichide sunt mai puțin dureroase.
- Dacă o biopsie trebuie repetată din cauza țesutului insuficient, este mult mai ușor să repetați o tragere de sânge decât să refaceți o biopsie convențională.
- Progresul științei cancerului. Prin observarea rezultatelor biopsiilor lichide efectuate mai frecvent in timp, cercetatorii pot afla mai multe despre modul in care tumorile se schimba genetic in timp.
- Biopsiile lichide pot ridica mutații care sunt ratate la prelevarea de țesuturi.
- Biopsiile lichide – dacă detectează rezistența mai devreme – ar putea ajuta la înlocuirea tratamentului inutil (și a oricăror efecte secundare care vin cu acest tratament), în timp ce maximizează timpul în care cineva utilizează un tratament eficient.
- Biopsiile lichide pot scădea teoretic cantitatea de radiații dată datorită nevoii curente de scanări frecvente pentru a monitoriza progresul.
- Dezavantaje ale biopsiei lichide
- În acest moment, este mult de învățat despre biopsii lichide. De asemenea, acestea sunt limitate în prezent la detectarea mutațiilor genice, cum ar fi cele din EGFR (deși există discuții că în curând vor putea fi folosite pentru a detecta translocațiile și alte modificări). În cele mai multe tipuri de cancer pulmonar, circulația celulelor canceroase sau cancerul de ADN apare numai într-o proporție relativ mică de cancer pulmonar și este influențată de tipul și etapa de cancer. Un rezultat negativ al unei biopsii lichide nu înseamnă că nu există cancer în organism.
- Starea actuală a biopsiilor lichide pentru cancerul pulmonar
- Biopsiile lichide sunt folosite în principal pentru cercetare în Statele Unite, deși unii oncologi le utilizează pentru a detecta sau monitoriza pacienții cu mutații EGFR. Acestea fiind spuse, un test de biopsie lichidă – primul test de acest fel pentru cancer pulmonar – a fost aprobat la 1 iunie 2016, pentru evaluarea mutațiilor EGFR la pacienții cu cancer pulmonar cu celule mici.
- Cel puțin un centru major de cancer oferă acum testul împreună cu genotiparea rapidă a plasmei pentru toți pacienții cu cancer pulmonar cu celule mici, fie la momentul diagnosticului, fie după recidiva / recidiva cancerului pulmonar.
- În Europa, acestea sunt în prezent utilizate pentru persoanele cu cancer pulmonar fără celule mici pentru a evalua mutațiile EGFR și sunt considerate necesare pentru a determina dacă oamenii sunt candidați la tratament cu un inhibitor de tirozin kinază.
- Ce ne ține înapoi?
Poate fi confuz atunci când învățați despre biopsii lichide, de ce această tehnică nu este încă făcută pe scară largă. Ceea ce nu știm încă este cât de bine biopsiile lichide vor îndeplini două cerințe: acuratețea și fiabilitatea. Trebuie stabilit că biopsiile lichide pot furniza aceleași informații (sau mai bune) decât biopsiile de țesut și pot furniza în mod consecvent respectivele informații.
Viitorul
