Cererile de adjudecare se referă la stabilirea plății asigurătorului sau a responsabilității financiare după ce beneficiile de asigurare ale membrului sunt aplicate unei creanțe medicale.
Modul în care societățile de asigurări de sănătate procesează și revendică revendicările
Compania de asigurări de sănătate primește cererea și începe cu revizuirea procesării inițiale. Acest lucru caută erori comune și informații care lipsesc.
Dacă se găsește o problemă precum ortografia numelui pacientului sau un cod de diagnostic lipsă, revendicarea poate fi respinsă pentru a putea fi retrimisă cu informațiile corecte. Dacă reclamațiile sunt transmise în format electronic, prelucrarea inițială se poate realiza prin software și poate elimina cele care sunt incomplete sau par să aibă erori.
În continuare, este vorba despre o revizuire pentru a verifica cererea în funcție de elementele detaliate ale politicilor de plată ale plătitorilor de asigurare. Se examinează codurile de procedură și diagnostic și se verifică denumirea NPI a medicului. În acest moment, în cazul în care cererea trece, poate fi plătită, iar medicul și pacientul pot să primească recomandări de remitere.
Anumite revendicări sunt trimise pentru o examinare manuală de către examinatorii de revendicări medicale, care pot include profesioniști din domeniul medical și un control al documentației medicale. Acest lucru este mai probabil să fie necesar pentru procedurile nelistate pentru a confirma că acestea sunt necesare din punct de vedere medical.
Această parte a procesului poate dura mai mult timp, deoarece presupune obținerea înregistrărilor medicale.
Determinări de plată din reclamații Adjudicare
Există trei rezultate posibile ale adjudecării daunelor. Cererea poate fi plătită dacă se stabilește că este rambursabilă. Poate fi negat dacă se stabilește că nu este rambursabilă.
Poate fi redus, determinând că nivelul serviciilor facturate nu este adecvat pentru codurile de diagnostic și de procedură. Acesta este apoi plătit la un nivel inferior hotărât de examinatorul de creanțe.
Sfaturi privind remiterea sau explicarea beneficiilor
Atunci când reclamațiile sunt procesate, plătitorul notifică furnizorului detaliile adjudecării sub forma unei explicații a beneficiilor sau sfaturilor de remitere.
Pentru creanțele care au asigurări secundare sau terțiare, informațiile privind adjudecarea primului plătitor trebuie transmise, cu cererea electronică, pentru coordonarea beneficiilor. Aceste informații ar trebui să includă:
- Suma plătită de plătitor: suma dolarului plătită de plătitor
- Suma aprobată: suma aprobată este egală cu suma pentru creanța totală care a fost aprobată de plătitor
- Suma permise: suma permisă este egală cu suma pentru creanța totală care a fost permisă de plătitor.
- Suma de răspundere a pacientului: cantitatea de bani care este responsabilitatea pacientului care reprezintă copa pacientului, coasigurarea și sumele deductibile
- Suma acoperită: suma acoperită este egală cu suma pentru creanța totală care a fost acoperită de plătitor
- Suma de reducere: valoarea dolarului reducerii primarului sau a ajustării contractuale
- Data adjudecării: data la care cererea a fost judecată și / sau plătită
În cazurile în care este cerută o revendicare pe hârtie sau pe hârtie, o copie a asigurării primare explicația beneficiilor trebuie să însoțească formularul UB-04 sau CMS 1500.
