Când Donald Trump a câștigat alegerile prezidențiale în noiembrie 2016, viitorul Legii accesibile de îngrijire (Obamaacare) a fost brusc foarte nesigur. ACA sa confruntat cu obstacole anterioare, incluzând cazul Curții Supreme din 2012 care a constatat că mandatul individual al legii este constituțional (dar nu și cerința ca statele să extindă Medicaid pentru a menține finanțarea Medicaid existentă), și cazul Curții Supreme din 2015 în care Subvențiile acordate de ACA au fost determinate ca fiind legale în fiecare stat.
Și, bineînțeles, au existat o serie de atacuri legislative asupra legii de când a fost adoptată. Niciuna din aceste acte legislative nu a avut vreodată o șansă reală, totuși datorită stiloului de veto al președintelui Obama.
Lucrurile păreau foarte diferite începând cu data de 9 noiembrie 2016. Cu o majoritate republicană în ambele camere ale Congresului și un republican din Casa Albă, care se luptase pe o platformă de abrogare a ACA chiar din porți, părea să fie puțin oprind GOP să renunțe la șapte ani de promisiuni de a abroga ACA. Ç Însă ACA a devenit strâns țesută în structura sistemului nostru de asigurări de sănătate, iar numărul persoanelor cu asigurări de sănătate a crescut cu aproximativ 20 de milioane în urma ACA (în special prin expansiunea Medicaid și acoperirea individuală a pieței, deși unele sunt adulții tineri care au obținut acoperire în cadrul planurilor de sănătate ale părinților lor). Abrogarea și / sau înlocuirea ACA sa dovedit a fi mai dificilă decât a apărut pentru prima oară.
Ce sa întâmplat atât de departe?
În ianuarie, înainte de preluarea mandatului de către Trump, Congresul a adoptat Hotărârea S.Con.Res.3, o rezoluție bugetară care a luat balonul asupra procesului de abrogare a aspectelor legate de cheltuieli ale ACA. Rezoluția a îndreptat comisiile congresului să elaboreze un proiect de lege de reconciliere care să fie folosit pentru a abroga sau a schimba anumite părți ale ACA care au un impact direct asupra bugetului federal (facturile de reconciliere sunt incomode, deci nu au nevoie decât de o majoritate simplă; , cu toate acestea, dispozițiilor care au un impact direct asupra bugetului).
La începutul lui 2017 au fost introduse câteva acte legislative de neconcilieri legate de ACA, dar niciunul dintre ele nu a avansat la vot. Proiectul de lege privind reconcilierea care a rezultat din rezoluția bugetară din ianuarie – Legea privind sănătatea americană sau AHCA – a fost introdusă la începutul lunii martie.
Dar după 18 zile de negocieri și schimbări de ultimă oră, Trump și președintele Casei Paul Ryan (R, Wisconsin) au tras minutele înainte de un vot al Camerei pe 24 martie. La scurt timp, Ryan a dat o scurtă conferință de presă în timpul căreia a spus că ACA a fost aici pentru a rămâne în viitorul apropiat și că republicanii urmau să treacă la alte puncte de pe agenda lor.
Totuși, sentimentul era de scurtă durată. Până la începutul săptămânii următoare, Ryan a observat că AHCA a revenit pe masă. House Freedom Caucus, un grup conservator de Reprezentanți Reprezentanți, alături de alți parlamentari cu privire la sfârșitul conservator al spectrului, a avut o campanie intensă cu privire la ideea abrogării ACA și nu a vrut să renunțe așa de repede.
De ce AHCA a eșuat prima dată în jurul valorii de?
Republicanii au o majoritate în Casa, dar dacă mai mult de 22 de republicani au rupt rândurile cu partidul lor, măsura nu va trece.
În timpul showdown-ului din martie asupra AHCA, au existat cel puțin 33 de republicani care nu au sprijinit legislația (democrații au fost total opuși).
Dar cei 33 de republicani nu erau uniti în punctul lor de vedere; au avut motive foarte diferite pentru a se opune AHCA. La sfârșitul conservator al spectrului, membrii Freedom Caucus credeau că legislația nu a mers suficient de departe pentru a abroga ACA, pe care ei ar dori să o elimine pe deplin (legislația de reconciliere nu ar fi capabilă să abroge pe deplin ACA, dar Caucazul Libertății membrii au vrut un proiect de lege cel puțin la fel de robust ca HR3762, care a fost respins de președintele Obama în 2016).
Si in ceea ce priveste capatul moderat al acestui spectru, parlamentarii se ingrijoreaza de proiectia CBO ca populatia neasigurate va creste cu 24 de milioane de oameni in urmatorul deceniu in cadrul AHCA, si despre modificarile AHCAs la extinderea Medicaid si federale Medicaid de finantare.
Ce se întâmplă cu Runda 2?
Pana la inceputul lunii aprilie, republicanii Casei, cu implicarea puternica a vicepresedintelui Mike Pence si secretarul HHS, Tom Price, au parut pe punctul de a-si elibera legislatia modificata, insa erau inca in negocieri cu privire la schimbarile care ar fi fost incluse.
Problema provine din faptul că disidența republicană în primul tur de scrutin a venit de la moderați, precum și de la cei de la extremitatea dreaptă a spectrului politic. Modificările introduse pentru a calma membrii Freedom Caucus sunt sigur de a înstrăina republicanii moderați și invers.
Initial, Pence si liderii republicani au oferit o propunere pentru a include un sistem de renuntare pe care statele ar putea sa le utilizeze pentru a modifica cerintele ACA esentiale pentru beneficii de sanatate si interdictia ACA de a baza primele de asigurari de sanatate pe anii medicali solicitantilor. Membrii Caucazului de Freedom doresc ca statele să-și poată defini propriile beneficii esențiale pentru sănătate, pentru a reduce domeniul de acoperire al asigurărilor de sănătate. Ei doresc, de asemenea, să elimine practica actuală a înscrierilor sănătoși și bolnavi care plătesc aceleași prime. ◊ În cadrul ACA, primele pot varia în funcție de vârstă (cu un raport de 3: 1 pentru persoanele în vârstă față de cei mai tineri), consumul de tutun (cu un raport de până la 1,5: 1) și codul poștal. Dar istoria medicală a unui solicitant nu face parte din ecuație.
Înainte de 2014, companiile de asigurări de sănătate din majoritatea statelor ar putea analiza istoricul medical al solicitanților și ar putea utiliza aceste informații pentru a determina primele. De asemenea, aceștia ar putea respinge cererile în mod absolut dacă condițiile preexistente erau destul de grave. Modificările propuse pentru AHCA nu ar permite asigurătorilor să respingă solicitanții pe baza istoricului medical, dar criticii au remarcat că, în cazul în care primele ar putea fi majorate drastic pentru solicitanții bolnavi, aceasta va eviscera, în esență, protecția ACA pentru persoanele cu afecțiuni preexistente. Acest lucru este valabil mai ales dacă un stat va modifica, de asemenea, cerințele esențiale ale ACA privind beneficiile pentru sănătate, deoarece solicitantul ar putea constata că condițiile preexistente sunt acoperite din punct de vedere tehnic, dar planul nu oferă beneficii în zona de îngrijire necesară.
Pentru a liniști republicanii moderați, o propunere alternativă a fost, de asemenea, plutitoare. Aceasta ar permite statelor să renunțe la derogări pentru a modifica beneficiile esențiale pentru sănătate și la rata de vârstă a ACA (astfel încât solicitanții mai în vârstă să fie taxați de până la cinci ori mai mult decât candidații tineri, în loc de trei ori). istoricul medical al solicitanților.
Până la 5 aprilie, discrepanța dintre cele două propuneri a cauzat destrămarea discuțiilor, cel puțin temporar. House Freedom Caucus membrii nu doresc să procedeze fără o asigurare că statele vor putea să-i lase asigurătorilor să se întoarcă la utilizarea subscrierilor medicale pentru a stabili primele, deoarece ei cred că aceasta este cheia reducerii primelor pentru majoritatea populației (adică, cei care nu au condiții preexistente).
Și la celălalt capăt al spectrului, republicanii moderați cred că o revenire la primele bazate pe istoricul medical ar elimina, în esență, protecția ACA pentru persoanele cu condiții preexistente, care este una dintre cele mai populare prevederi ale legii.
Deputații au propus utilizarea banilor alocați în AHCA pentru ca statele să-și stabilizeze piețele de asigurări și, în schimb, să-l pună în calea recreării bazinelor cu risc ridicat. Aceste grupuri cu risc ridicat ar acoperi persoanele cu afecțiuni preexistente, care sunt scoase din afara pieței private dacă primele devin dependente de starea de sănătate a enrolleilor. 35 de state aveau baze cu risc ridicat înainte de ACA și ele erau de obicei subfinanțate. Revenirea la fondurile cu risc ridicat ca soluție este controversată și ar necesita o finanțare mult mai mare decât cele primite în trecut.
Unde mergem de aici?
Deși Trump și Pence au sugerat că o înțelegere va veni în curând, negocierile par să fie departe de a se termina și nu au existat modificări disponibile publicului la textul AHCA. Negocierile ar putea continua după vacanța de primăvară, dar poate că nu este suficient să existe un teren mediu pentru ambele capete ale delegației republicane să se pună de acord asupra unei căi înainte.
Dacă legislația nu este adoptată pentru abrogarea sau modificarea ACA, ea va rămâne legea terenului. Cu toate acestea, viitorul său este foarte dependent de acțiunile pe care Administrația Trump le poate lua.
Asiguratorii au observat de luni de zile că trebuie să vadă unele măsuri de stabilizare a pieței puse în aplicare pentru a continua să ofere o acoperire în 2018. Două asigurători-Humana și Iowa Wellmark-au anunțat deja că nu vor participa la ACA – o piață individuală compatibilă anul viitor, iar alții ar putea urma acest lucru dacă simt că există prea multă incertitudine în ceea ce privește ceea ce se întâmplă în continuare.
Casa v. Pret: Procesul de subvenționare a imparțirii costurilor
Subvențiile de împărțire a costurilor ACA sunt în prezent obiectul unui proces (Casa împotriva prețului, fostă House vs. Burwell) depus de către republicanii House în 2014. Deputații (care ironic inclusiv Tom Price, care a reprezentat al 6-lea District din Georgia înainte de a fi nominalizat de Trump pentru a conduce HHS, unde este acum inculpatul) susțin că subvențiile de împărțire a costurilor sunt finanțate ilegal, alocate prin legislație. Procesul lor a avut merite, iar un judecător al curții districtuale a decis în favoarea lor în mai 2016.
Administrația Obama a făcut apel, care a ținut între timp subvențiile de împărțire a costurilor care revin asigurătorilor. Apoi, după ce Trump a câștigat alegerile, republicanii de la House au cerut suspendarea cazului în timp ce au rezolvat viitorul ACA. Un raport privind situația este dat în judecată la 22 mai.
În cazul în care republicanii Casei renunță la cazul sau dacă Congresul decide să transmită legislația la o finanțare adecvată pentru subvenționarea împărțită a costurilor, problema Casa împotriva prețului ar dispărea. Pe de altă parte, dacă administrația Trump va renunța la recursul lansat de administrația Obama, piața individuală va suferi o prăbușire pe scară largă (asigurătorii au o clauză de eșapament în contractele lor cu HealthCare.gov care le permite să părăsească bursa dacă costă – subvențiile împărțite sunt eliminate).
Eforturile de stabilizare a pieței
În februarie 2017, HHS a propus o varietate de schimbări de regulă care vizează stabilizarea pieței individuale. Dar, în același timp, ordinea executivă a zilei lui Trump, care îi îndruma agențiile federale să fie indulgentă în aplicarea ACA, are efectul opus.
De exemplu, IRS a planificat să fie mai strictă în ceea ce privește modul în care au procesat declarațiile fiscale pentru anul 2016 în ceea ce privește mandatul individual al ACA. Dar, în urma ordinului executiv, au inversat cursul, iar prelucrarea se întoarce la fel ca în anii precedenți. Orice lucru care slăbește mandatul individual slăbește, în cele din urmă, stabilitatea piețelor de asigurări, pe măsură ce mai puțini oameni sănătoși se înscriu în acoperire. Ce urmează?
