Utilizarea circumciziei medicale voluntare masculine (VMMC) pentru a reduce riscul de transmitere HIV la bărbați heterosexual rămâne o problemă extrem de contencios. Deși există dovezi puternice potrivit cărora bărbații circumcisi sunt mai puțin vulnerabili la infecția HIV prin relații heterosexuale decât bărbații care nu sunt circumcisi, practica adesea evocă critici dure de la cei care fie dezaprobă circumcizia, fie pun la îndoială validitatea cercetărilor timpurii.
O serie de studii clinice randomizate controlate efectuate în Africa din 2005 până în 2007 au arătat că VMMC poate reduce riscul transmiterii vaginale la penis de oriunde de la 51% la 60%.
Pe baza concluziilor acestor studii, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și Programul Comun al Națiunilor Unite pentru HIV / SIDA (UNAIDS) au emis recomandări în 2007, care stipulează:
"circumcizia bărbaților ar trebui recunoscută ca o strategie suplimentară, de HIV dobândite heterosexual la bărbați … (dar) nu ar trebui să înlocuiască niciodată metode cunoscute de prevenire a HIV. "
Până în 2011, au fost realizate mai mult de 1,3 milioane de VMMC, în special în Africa de Est și de Sud, unde ratele de prevalență a adulților pot depăși 26%. Președintele Obama sa angajat în continuare să sprijine 4,7 milioane de circumcizii până la sfârșitul lui 2013.
Circumcizia ca prevenire: o stradă cu sens unic?
Pe o parte a problemei, o mare parte din aceeași cercetare sugerează că circumcizia masculină nu oferă aceleași beneficii de protecție unui partener de sex feminin neinfectat într-o relație serodiscordantă. Există mai multe cauze probabile pentru această anomalie – inclusiv vulnerabilitatea biologică inerentă a femeilor și, în unele cazuri, reluarea prematură a sexului înainte ca rana de circumcizie să fie complet vindecată.
Nici nu există dovezi care să sugereze că circumcizia va reduce riscul de infecție la bărbații care fac sex cu bărbații (MSM), unde calea principală de infecție este sexul anal.
Dacă circumcizia poate oferi un avantaj protector la bărbații care se angajează în sexul anal cu partenerul feminin, rămâne la fel de neconcludentă.
Dezbaterea privind alimentarea cu alimente este faptul că circumcizia nu pare să influențeze ratele de transmitere a infecției HIV în țările dezvoltate, așa cum se întâmplă în populațiile generalizate, cu prevalență ridicată, precum Africa sub-sahariană.
Pe baza mărimii probelor, OMS / UNAIDS a elaborat o abordare strategică, declarând:
"Cel mai mare impact potențial asupra sănătății publice va fi în locurile în care HIV este hiperendemic (prevalența HIV în populația generală depășește 15%), răspândirea predominant prin intermediul transmisiei heterosexuale și în cazul în care o proporție substanțială de bărbați (de exemplu, mai mare de 80%) nu sunt circumcisi.
"În 2011, UNAIDS a raportat că rata de prevalență a adulților în Africa Subsahariană se situează între 10% (în Malawi) % (în Swaziland). Prin comparație, rata prevalenței adulților din S.U.A. se situează la aproximativ 0,6%.
Cântărirea dovezilor
Între anii 1989 și 2005, o serie de studii observaționale din Africa au remarcat relația dintre procentul bărbaților circumcisi în cadrul unei populații cu risc crescut și ratele mai scăzute ale infecției cu HIV. În timp ce unele dintre rezultate au fost convingătoare – inclusiv un studiu de cohortă mare din Uganda, care a arătat că șansele de infectare au fost cu 42% mai puțin la bărbații circumcisi – au existat aproape tot atâtea studii, fie contestând rezultatele, fie sub semnul întrebării concluziile autorului. , o revizuire sistematică a 35 de studii observaționale a confirmat asocierea dintre creșterea ratei de circumcizie și reducerea ratelor de transmisie între femei și bărbați. Cu toate acestea, dovezile au fost considerate insuficiente pentru a justifica utilizarea circumciziei ca instrument preventiv bazat pe populație.
Din 2005 până în 2007, o serie de studii clinice controlate, randomizate, desfășurate în trei țări africane, au furnizat în cele din urmă dovezi statistice relevante în sprijinul acestei practici.
În
Kenya
- , 2.784 de bărbați cu vârste între 18 și 24 de ani au fost recrutați pentru un studiu condus de Universitatea din Illinois. Procesul a fost terminat prematur, când sa demonstrat că circumcizia are o eficacitate de 53% în prevenirea transmiterii HIV. ÎnAfrica de Sud
- , 3 273 de bărbați între 16 și 24 de ani au fost înscriși într-un studiu finanțat de Agenția Națională de Recuperare la SIDA (ANRS). Studiul a fost anulat după 17 luni după ce rezultatele intermediare au prezentat 60% mai puține infecții în grupul circumcis. ÎnUganda
- , 4996 de bărbați între 15 și 49 de ani au fost recrutați pentru un studiu efectuat de Școala de Sănătate Publică John Hopkins Bloomberg. De asemenea, studiul a fost reziliat prematur după ce a demonstrat o eficacitate de 51%. ◊ Deși meta-analizele au susținut în mare măsură constatările în contextul epidemiei africane, unii au pus la îndoială dacă provocările legate de implementare – inclusiv utilizarea redusă a prezervativelor și dezinhibarea comportamentală – nu au fost încă abordate pe deplin. Mecanisme biologice posibile pentru transmisie redusăO serie de studii din ultimii ani au sugerat că biometele bacteriene de sub preputul preputului pot fi cauza riscului crescut de transmitere la bărbații care nu sunt circumcisi. Cercetările indică faptul că populația densă de bacterii poate transforma așa-numitele celule Langerhans pe suprafața pielii în "trădători" pentru apărarea lor imună.
În mod normal, celulele Langerhans funcționează prin captarea și transportul microbilor invadatori în celulele imune (inclusiv celulele CD4), unde sunt amorse pentru neutralizare. Cu toate acestea, atunci când încărcătura bacteriană crește, așa cum se întâmplă sub preput, apare un răspuns inflamator și celulele Langerhans infectează celulele cu microbii ofensatori, mai degrabă decât să le prezinte doar.
Prin circumcizia penisului, bacteriile anaerobe sub preputial nu sunt capabile sa prospere, reducand astfel raspunsul inflamator. Cercetările ulterioare pot duce la dezvoltarea de agenți microbicidici sau alte strategii non-chirurgicale pentru a neutraliza efectul.
Eficacitatea programului în Africa
Modelarea matematică de către OMS, UNAIDS și Centrul sud-african de modelare și analiză epidemiologică (SACEMA) sugerează că, într-un context cu prevalență ridicată în care sexul heterosexual este modul principal de transmitere, o nouă infecție ar fi evitată pentru fiecare cinci bărbați nou circumcisi. Teoretic, dacă 90% dintre bărbați sunt circumcisi în aceste populații, ar putea fi o reducere asociativă a infecțiilor feminine de aproximativ 35% până la 40% (datorită ratelor scăzute ale infecției comunitare).
Analizele cost-eficiente au arătat că, prin evitarea acestor infecții, povara asupra sistemelor de sănătate ar putea fi redusă profund. Un studiu al provinciei Gauteng din Africa de Sud – unde rata infectiei este de peste 15% – a aratat ca costul a 1000 de circumcizii masculine (aproximativ 50.000 de dolari) ar putea produce o economie de costuri de peste 3.5 milioane dolari in medicamentele antiretrovirale, costurile medicale și / sau de spitalizare. Totuși, unii au susținut că calculele sunt prea optimiste, în timp ce un studiu (dezbătut pe larg) afirmă că punerea în aplicare a programelor gratuite de prezervație este de 95 de ori mai rentabilă decât circumcizia în prevenirea infecției cu HIV.
În 2013, OMS a aprobat utilizarea Prepexului, primul dispozitiv non-chirurgical de circumcizie masculină. Inelul flexibil elastic nu necesită anestezie și este atașat direct la preput, reducând astfel alimentarea cu sânge. În aproximativ o săptămână, țesutul mort preponderent poate fi îndepărtat fără nici o rană deschisă sau cusături. Această nouă tehnologie se speră să mărească numărul de VMMC-uri cu 27 de milioane până în 2020.
Este circumcizia ca o prevenire viabilă în S.U.A.?
Din punct de vedere al sănătății publice, este important de observat că niciun organism global nu a recomandat vreodată circumcizia universală pentru bărbați ca opțiune de prevenire a infecției cu HIV. În mod clar, există diferențe esențiale în dinamica epidemiei africane față de cea a lumii dezvoltate, mai ales că peste 60% din noile infecții din S.U.A. se numără printre MSM.
În plus, impactul negativ asupra femeilor – deja vulnerabile din cauza factorilor biologici și socioeconomici – este considerat a depăși orice beneficiu posibil al implementării pe scară largă, chiar și în comunitățile cu risc în care ratele de prevalență heterosexuală sunt ridicate. Unii chiar cred că mesajele direcționate în jurul circumciziei ar avea un efect negativ disproporționat asupra comunităților în care stigmatizarea este deja ridicată, iar utilizarea prezervativului scade constant sub 50%.
Cu toate acestea, un număr de studii au arătat că circumcizia neonatală poate reduce riscul de viată sexuală a unui bărbat din S.U.A. de HIV obținut în mod heterosexual cu până la 20%. În 2012, Academia Americană de Pediatrie a emis o declarație politică actualizată care indică faptul că "beneficiile pentru sănătate ale circumciziei masculine nou-nascuți depășesc riscurile și că beneficiile procedurii justifică accesul la această procedură pentru familiile care o aleg". Printre beneficiile enumerate au fost prevenirea infecțiilor tractului urinar, a cancerului de penis și transmiterea anumitor infecții cu transmitere sexuală, inclusiv HIV.
