Când rulați peste termenul cantitatea permisă pe explicația dvs. de asigurări de sănătate a beneficiilor, aceasta poate provoca unele confuzie. Este suma totală pe care compania de asigurări de sănătate o consideră că medicul dumneavoastră trebuie plătit pentru îngrijirea pe care a furnizat-o. Suma permisă este tratată în mod diferit dacă utilizați un furnizor în rețea decât dacă utilizați un furnizor din afara rețelei.
Suma permisă cu asistența în rețea
Dacă ați utilizat un furnizor care este în rețea cu planul dvs. de sănătate, suma permisă este prețul redus al planului dvs. de sănătate gestionat de îngrijire negociat în avans pentru acest serviciu. Uneori, un furnizor din rețea va percepe mai mult decât suma percepută, dar el sau ea va primi doar suma plătită. Nu trebuie să compensați diferența dintre suma permisă și suma reală facturată atunci când utilizați un furnizor din rețea. Aceasta este una dintre protecția consumatorilor care vine cu utilizarea unui furnizor în rețea.
Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că nu veți plăti nimic. Plătiți o parte din suma totală permisă sub formă de copayment, coasigurare sau deductibilă. Asigurătorul dvs. de asigurări de sănătate plătește restul sumei permise.
Orice facturați peste și dincolo de suma permisă nu este o taxă permisă. Furnizorul de servicii medicale nu se va plăti pentru aceasta. Dacă EOB are o coloană pentru suma nu este permisă, aceasta reprezintă reducerea pe care compania de asigurări de sănătate a negociat-o cu furnizorul dvs.
Suma permisă cu Îngrijirea în afara rețelei
Dacă ați utilizat un furnizor din afara rețelei, suma permisă este prețul pe care compania dvs. de asigurări de sănătate a decis-o, comisionul obișnuit, obișnuit și rezonabil pentru serviciul respectiv. Un furnizor din afara rețelei poate factura orice sumă pe care o alege. Planul dvs. de sănătate nu are un contract cu un furnizor din afara rețelei, deci nu există nici o reducere negociată.
Cât plătește planul dvs. de sănătate se va baza pe suma permisă, nu pe suma facturată.
Cu un furnizor din afara rețelei, asigurătorul vă va calcula coasigurarea pe baza sumei permise, nu a sumei facturate. Veți plăti orice copay, coinsurance sau deductibil din afara rețelei; asiguratorul de sănătate va plăti restul sumei permise.
Cum un furnizor din afara rețelei gestionează partea din factura care depășește și depășește suma permisă poate varia. În unele cazuri, mai ales dacă ați negociat-o în avans, furnizorul va renunța la acest sold excedentar. În alte cazuri, furnizorul vă va factura pentru diferența dintre suma percepută și costurile inițiale. Aceasta se numește facturare în echilibru și vă poate costa foarte mult.
De ce asigurătorii de sănătate atribuie o sumă permisă pentru îngrijirea în afara rețelei? Este un mecanism de limitare a riscului financiar. Din moment ce planurile de sănătate nu pot controla costurile în afara rețelei cu reduceri precontractate, trebuie să le controleze atribuind o limită superioară facturii. ◊ Să presupunem că planul dvs. de sănătate necesită plata a 50% coinsurance pentru îngrijirea în afara rețelei. Fără un contract pre-negociat, un furnizor din afara rețelei ar putea percepe 100.000 de dolari pentru o vizită de birou simplă.
Dacă planul de sănătate nu a alocat o sumă permisă, ar fi obligată să plătească 50.000 de dolari pentru o vizită de birou care ar putea costa în mod normal 250 de dolari. Planul dvs. de sănătate se protejează de acest scenariu prin alocarea unei sume licitate pentru serviciile din afara rețelei.
Din păcate, pentru a se proteja de acuzațiile nerezonabile, aceasta schimbă sarcina de a face față acestor acuzații nerezonabile. Acesta este un dezavantaj distinct în obținerea îngrijirii în afara rețelei și este motivul pentru care trebuie să negociați întotdeauna în avans tarifele pentru îngrijirea în afara rețelei.
