La 20 ianuarie, după ce a fost inaugurată, președintele Trump a semnat un ordin executiv menit să "reducă la minimum povara economică a Actului de îngrijire accesibilă". Ordinea executivă notează că administrația Trump solicită abrogarea ACA, dar că, între timp, Trump dorește ca agențiile federale să fie cât mai flexibile și mai indulgente pentru a aplica prevederile ACA.
Agențiile federale sunt instruite să "renunțe, să amâne, să acorde scutiri de la sau să întârzie punerea în aplicare a oricărei prevederi a ACA care ar pune o povară financiară sau normativă asupra statelor sau asupra persoanelor, familiilor, furnizorilor de servicii medicale, asigurătorilor de sănătate, beneficiari ai serviciilor de asistență medicală, cumpărători de asigurări de sănătate sau producători de dispozitive, produse sau medicamente medicale "- de asemenea, oricine este implicat în sistemul de sănătate.
În plus, ordinul executiv instruiește agențiile federale să "ofere o mai mare flexibilitate" statelor care doresc să pună în aplicare propriile programe unice de îngrijire a sănătății și reforma sistemului de sănătate.
Ce înseamnă toate acestea?
Deși ACA în sine are aproape o mie de pagini, există câteva mii de pagini de reglementări federale – mai ales din CMS / HHS și IRS – care au interpretat și clarificat diferite părți ale legii și au creat îndrumări acolo unde era nevoie.
Unele părți ale detaliilor privind scutirea de la ACA și specificul a ceea ce este considerat îngrijire preventivă au cerut ca regulamentele federale suplimentare să elaboreze detaliile după fapt (de exemplu, de aceea nu a fost tratată îngrijirea preventivă specifică femeilor până în 2011, în ciuda faptului că ACA a fost adoptată în 2010).
Schimbarea ACA în sine necesită un act al Congresului. Dar modificarea regulamentelor care au fost puse în aplicare de către agențiile federale doar necesită noi reglementări federale. Nu este însă la fel de simplă ca un accident vascular cerebral de un stilou, totuși. Legea privind procedura administrativă, care a funcționat încă din anii 1940, guvernează modul în care agențiile federale promulgau reguli.
Pentru regulile HHS, se publică un proiect de regulă, iar apoi există o perioadă de comentarii publică necesară. La sfârșitul perioadei de comentarii publice, HHS ia decizii pe baza comentariilor publice și apoi publică regulamentele finale, inclusiv detalii despre comentariile pe care le-au primit și răspunsurile lor la aceste comentarii. Deci, noile reglementări nu se întâmplă peste noapte (deși merită observat că modul în care este tratat procesul de reglementare se poate schimba și sub administrația Trump).
Însă, în principiu, administrația Trump îi spune agențiilor federale să fie la fel de indulgent în aplicarea prevederilor ACA care duc la impozite, sancțiuni sau alte sarcini. Principalele probleme care au fost aduse în discuție cu acest ordin executiv sunt mandatul individual și flexibilitatea statelor de a aborda reforma sistemului de sănătate într-un mod specific statului.
Mandatul individual
Mandatul individual cere majoritatea americanilor să mențină acoperirea asigurărilor de sănătate sau să se confrunte cu o pedeapsă atunci când depun declarațiile fiscale.
Există însă numeroase excepții de la mandat. Unele dintre ele sunt clar definite în textul ACA, dar altele – în special, specificul a ceea ce se califică drept scutire de greutăți – au fost lăsate la HHS pentru a determina.
În cadrul Administrației Trump, Departamentul de Sănătate și Servicii Umane ar putea alege să extindă eligibilitatea pentru o scutire de greutăți, permițând mult mai mulți oameni să meargă neasigurate fără să se confrunte cu o pedeapsă fiscală pentru aceasta (bineînțeles că merg neasigurate este un risc semnificativ care merge cu mult mai mult decât o pedeapsă fiscală, dacă sunteți asigurat și aveți nevoie de îngrijire medicală, sunteți pe cont propriu pentru facturile medicale și este posibil să nu puteți obține îngrijiri dincolo de evaluarea / stabilizarea de bază pe care camerele de urgență trebuie să le furniza).
Dacă mandatul individual este abrogat (prin legislație) sau relaxat (prin acțiuni de reglementare care decurg din ordinul executiv) în viitorul apropiat, piața individuală de asigurări de sănătate ar putea fi destabilizată. Ratele probabil ar urca brusc pentru 2018, și mai mulți transportatori ar alege probabil să părăsească piața individuală în întregime.
Dar abrogarea sau relaxarea mandatului individual la începutul mandatului lui Trump ar îndeplini o parte din promisiunea de campanie pe care a făcut-o pentru a scăpa de ACA (Obamacare) și ar face apel la cei care nu-și plac mandatul individual. Pentru a clarifica, deși mandatul individual este, cu siguranță, una dintre cele mai puțin populare prevederi ale ACA, este o parte esențială a unui sistem de asigurări de sănătate care oferă acoperire pentru condițiile preexistente, pe care ACA le cere de asemenea. Nu puteți avea acoperire pentru condițiile preexistente, fără să vă asigurați că oamenii rămân acoperite atunci când sunt sănătoși, în loc să așteptați până când sunt bolnavi să se înscrie.
Flexibilitatea de stat în reforma sistemului de sănătate
Statele membre au deja o anumită flexibilitate în cadrul ACA: derogările de la 1332 permit statelor să adopte o abordare inovatoare pentru punerea în aplicare a ACA, atâta timp cât acestea respectă o varietate de orientări stabilite în ACA. Hawaii a primit recent o derogare de 1332, care permite statului să evite un mic schimb de asigurări de sănătate pentru afaceri, deoarece Hawaii are deja un robust sistem de asigurări de sănătate angajat de angajator, mandatat de stat.
Și mai multe state au folosit 1115 derogări pentru a pune în aplicare extinderea Medicaid cu modificări care diferă de extinderea Medicaid solicitat în ACA. Dar, sub administrația Obama, CMS a refuzat să permită unele dintre cele mai conservatoare prevederi care au fost solicitate în unele 1115 propuneri de renunțare.
De exemplu, mai multe state au propus o cerință de muncă pentru adulții capabili să fie eligibili pentru Medicaid extinse (adică ar trebui să lucreze, să se implice activ în căutarea unui loc de muncă, la formarea în școli / locuri de muncă sau să aibă grijă de copiii aflați în întreținere pentru a primi beneficii Medicaid). În toate cazurile, CMS a respins astfel de propuneri și a permis doar includerea programelor de formare profesională voluntară. Dar, sub administrația Trump, am putut vedea statele care optează să extindă Medicaid (primind astfel fonduri federale suplimentare pentru programul de stat Medicaid) cu o cerință de lucru aprobată de CMS.
Acesta este doar un exemplu; există multe aspecte ale reformei sistemului de sănătate în care legile republicane de stat s-au ciocnit cu administrația Obama, iar ordinul executiv al Trump le dă mai mult o cale clară de implementare a reformelor în modul lor propriu. Casa Minnesotă a Parlamentului a adoptat legislația în ianuarie 2017, care ar permite transportatorilor de asigurări de sănătate să vândă planuri fără o varietate de beneficii acoperite, care în prezent se încadrează sub umbrela prestațiilor esențiale de sănătate mandatate. Senatul din Minnesota a respins însă această parte a legislației și nu a fost pus în aplicare. Dar dacă o legislație similară urma să fie adoptată de alte state în favoarea acesteia (presupunând că ACA însăși nu a fost abrogată), statele ar avea nevoie de o derogare de 1332 pentru ao pune în aplicare. Administrația Obama nu ar fi acordat o astfel de derogare, dar administrația Trump este mult mai probabil să o facă.
Merită menționat aici că structura Medicaid în sine este probabil să se schimbe sub administrația Trump cu eventuala legislație ACA de înlocuire. Reprezentanții republicani încearcă să schimbe programul pentru a bloca subvențiile sau alocările pe cap de locuitor, în locul angajamentului actual de potrivire deschisă pe care guvernul federal îl folosește pentru finanțarea Medicaid.
Ce se întâmplă în continuare?
Aproape totul este încă în aer în ceea ce privește viitorul reformei sistemului de sănătate. ACA abrogarea legislației este în prezent în curs de elaborare de către patru comisii ale Congresului. Parlamentarii nu s-au alăturat încă unui înlocuitor, deși există numeroase propuneri (inclusiv unele care au fost introduse recent în sesiunea legislativă din 2017, cum ar fi proiectul de lege Cassidy-Collins).
Informația din partea Administrației Trump a fost relativ redusă și oarecum contradictorie în ceea ce privește exact modul în care va fi implementat ordinul executiv, dar acum că majoritatea nominalizărilor la cabinetul Trump au fost confirmate, ar putea apărea acțiuni de reglementare a ordinului executiv.
Unele state vor lua probleme în propriile lor mâini, adoptând legi pentru a menține anumite aspecte ale ACA, indiferent de schimbările de la nivel federal. De exemplu, a doua zi după ce Trump a semnat ordinul executiv, New York a anunțat reglementările statului pentru a proteja accesul la contraceptive fără costuri și la avorturile medicale necesare pe planurile de sănătate reglementate de stat.
Pentru moment, nimic nu sa schimbat în ceea ce privește asigurarea de sănătate sau regulile care reglementează asigurarea de sănătate. ACA este încă în vigoare, tot trebuie să vă mențineți acoperirea, planurile de sănătate nu pot utiliza subscrieri medicale sau să excludeți acoperirea pentru condițiile preexistente, iar subvențiile premium (adică creditele fiscale premium) sunt încă disponibile în schimb pentru a vă ajuta să vă acoperiți acoperirea.
