Selecție adversă în asigurările de sănătate se întâmplă atunci când oamenii bolnavi, sau cei care prezintă un risc mai mare pentru asigurător, cumpărare de asigurări de sănătate în timp ce oamenii sănătoși nu-l cumpere. Selecția serioasă se poate întâmpla, de asemenea, dacă persoanele bolnave cumpără mai multe asigurări de sănătate sau mai multe planuri de sănătate robuste, în timp ce oamenii sănătoși cumpără mai puțină acoperire.
Selecția adversă pune asigurătorul la un risc mai mare de a pierde bani prin creanțe decât a prezis.
Asta ar duce la prime mai mari, ceea ce, la rândul său, ar avea ca rezultat o selecție mai negativă, deoarece oamenii mai sănătoși nu optează pentru a cumpăra o acoperire din ce în ce mai scumpă. Dacă s-ar permite ca selecțiile adverse să continue să nu fie verificate, companiile de asigurări de sănătate ar deveni nerentabile și, eventual, vor ieși din afaceri.
Cum funcționează selecția adversă
Iată un exemplu foarte simplificat. Să spunem că o companie de asigurări de sănătate vindea un membru al planului de sănătate pentru 500 de dolari pe lună. Oamenii sănătoși de 20 de ani ar putea să se uite la acea primă lunară și să se gândească: "Heck, dacă rămân neasigurat, probabil că nu voi cheltui 500 dolari pe tot parcursul anului pentru îngrijirea sănătății. Nu îmi voi irosi banii pe primele de 500 de dolari lunare când șansa de a avea nevoie de o intervenție chirurgicală sau de o procedură scumpă de îngrijire a sănătății este atât de mică. "Între timp, un diabetic obezi cu boală de inimă, de 64 de ani, uitați-vă la prima lunară de 500 USD și gândiți-vă: "Wow, pentru doar 500 de dolari pe lună, această companie de asigurări de sănătate va plăti cea mai mare parte din facturile mele de sănătate pentru anul!
Chiar și după plata deductibile, această asigurare este încă o mare. Cumpar aceasta! "Aceasta selectie adversa are ca rezultat apartenenta la planul de sanatate, constand in principal din persoanele cu probleme de sanatate, care au crezut ca ar cheltui mai mult de 500 de dolari pe luna daca ar trebui sa plateasca propriile facturi de sanatate.
Deoarece planul de sănătate ia doar 500 de dolari pe lună pe membru, dar plătește mai mult de 500 de dolari pe lună pe membru în revendicări, planul de sănătate pierde bani. Dacă societatea de asigurări de sănătate nu face ceva pentru a preveni această selecție adversă, în cele din urmă va pierde atât de mulți bani, nu va mai putea continua să plătească pretenții.
Capacitatea ACA limitată a asigurătorului de a preveni o selecție adversă
Există mai multe moduri în care societățile de asigurări de sănătate pot evita sau descuraja selecția adversă. Cu toate acestea, reglementările guvernamentale împiedică asigurătorii de sănătate să utilizeze unele dintre aceste metode și limitează utilizarea altor metode.
Într-o piață nereglementată de asigurări de sănătate
, companiile de asigurări de sănătate ar folosi subscrieri pentru a încerca să evite selecția adversă. În timpul procesului de subscriere, subscriptorul examinează istoricul medical al solicitantului, datele demografice, revendicările anterioare și opțiunile privind stilul de viață. Încercă să determine riscul la care se va confrunta asigurătorul în asigurarea persoanei care solicită o poliță de asigurare de sănătate.
Asiguratorul ar putea apoi să decidă să nu vândă asigurări de sănătate cuiva care prezintă un risc prea mare sau să perceapă unei persoane mai riscante prime mai mari decât taxa pe cineva care are mai puține pretenții. În plus, o societate de asigurări de sănătate ar putea să-și limiteze riscul prin plasarea unei limite anuale sau a duratei de viață pe baza cantității de acoperire pe care o oferă o persoană, prin excluderea condițiilor preexistente din acoperire sau prin excluderea anumitor tipuri de produse sau servicii medicale scumpe.În Statele Unite, companiile de asigurări de sănătate nu mai au dreptul să utilizeze majoritatea acestor tehnici, deși au fost folosite pe scară largă în cadrul pieței individuale (non-grup) înainte de 2014. Actul de îngrijire accesibilă
interzice asigurătorilor de sănătate să refuze vindeți asigurări de sănătate persoanelor cu condiții preexistente.
interzice asigurătorilor să-i perceapă pe oameni cu condiții pre-existente mai mult decât taxează oamenii sănătoși.
- interzice planurile de sănătate de la impunerea unor plafoane anuale sau de viață pe beneficii.
- necesită planuri de sănătate pentru a acoperi un set uniform de beneficii esențiale pentru sănătate; planurile de sănătate nu pot exclude anumite servicii scumpe de îngrijire a sănătății sau produse din acoperire.
- elimină în mod esențial subscrierea pentru asigurarea generală medicală majoră (subscrierea este totuși permisă pentru acoperirea care nu este reglementată de ACA, inclusiv aspecte precum asigurarea de sănătate pe termen scurt, politicile de beneficii limitate și planurile Medigap achiziționate după fereastra inițială de înscriere a înscrierii)
- Dar ACA a fost, de asemenea, proiectat pentru a ajuta asigurătorii să prevină selecția adversă
- Deși Legea accesibilă a îngrijirilor a eliminat sau a restricționat multe din instrumentele de asigurări de sănătate folosite pentru a preveni selecția adversă pe piața individuală (și, într-o oarecare măsură, ), a stabilit alte mijloace pentru a ajuta la prevenirea selecției adverse necontrolate.
Este necesar ca toți rezidenții legali din S.U.A. să aibă asigurare de sănătate sau să plătească o pedeapsă fiscală. Acest lucru îi încurajează pe cei mai tineri, mai sănătoși, care altfel ar putea fi tentați să economisească bani, mergând fără asigurare de sănătate pentru a se înscrie într-un plan de sănătate. Dacă nu se înscriu, plătesc o pedeapsă fiscală gravă. Cu toate acestea, pedeapsa va fi eliminată după sfârșitul anului 2018, ca urmare a Legii privind reducerea impozitelor și a locurilor de muncă, care a fost adoptată la sfârșitul anului 2017. Oficiul Bugetului Congresului estimează că eliminarea pedepsei individuale a mandatului va conduce la prime individuale de piață care sunt cu 10% mai mari decât ar fi fost dacă ar fi continuat pedeapsa. Creșterea preconizată a primei este un rezultat direct al selecției adverse, deoarece oamenii sănătoși sunt susceptibili să renunțe la acoperirea lor odată ce pedeapsa este eliminată, rezultând un grup mai îngrijorat de oameni rămași în grupul de asigurări.
Oferă subvenții pentru a ajuta persoanele cu venituri moderate să cumpere asigurări de sănătate pe bursele de asigurări de sănătate, astfel încât acestea sunt mai predispuse să se înscrie într-un plan de sănătate. Acest factor este principalul motiv pentru care piețele individuale conforme ACA nu se confruntă cu o spirală a morții în majoritatea zonelor, în ciuda creșterilor semnificative ale ratelor din ultimii ani. Subvențiile premium cresc pentru a ține pasul cu primele, ceea ce înseamnă că acoperirea rămâne accesibilă pentru persoanele eligibile pentru subvenții, indiferent de cât de mare sunt prețurile de vânzare cu amănuntul (din păcate, în prezent nu există mecanisme pentru a menține acoperirea accesibilă pentru persoanele care nu sunt nu sunt eligibile pentru subvenții premium, persoanele sănătoase din această populație sunt mai susceptibile de a renunța la acoperirea acestora, pe măsură ce primele cresc).
- Plasează restricții în cazul în care oamenii au dreptul să se înscrie într-un plan de sănătate, astfel încât oamenii să nu poată aștepta să cumpere asigurări de sănătate până când sunt bolnavi și știu că vor suporta cheltuieli de sănătate. Persoanelor li se permite să se înscrie doar pentru asigurarea de sănătate în timpul perioadei anuale deschise de înscriere în fiecare toamnă sau în timpul unei perioade speciale de înscriere, declanșate de anumite evenimente de viață, cum ar fi pierderea asigurării de sănătate pe bază de locuri de muncă, căsătoria sau trecerea la o nouă zonă (și regulile ulterioare au întărit reglementările referitoare la aceste perioade speciale de înscriere, necesitând dovada evenimentului calificativ și, în multe cazuri, cerând ca persoana să aibă deja un fel de acoperire înaintea evenimentului calificat).
- Permite o scurtă perioadă de așteptare între momentul în care cineva se înscrie în asigurările de sănătate și începe să acopere timpul.
- Permite asigurătorilor de sănătate să perceapă fumătorilor până la 50% mai mari decât nefumătorii (unele state au restricționat sau au eliminat această prevedere).
- Permite asigurătorilor de sănătate să perceapă persoanelor mai în vârstă de până la 3 ori mai mult decât le plătesc pe tineri, deoarece persoanele în vârstă tind să aibă mai multe cheltuieli medicale decât tinerii, ceea ce reprezintă un risc mai mare pentru asigurător.
- A stabilit niveluri uniforme de acoperire pe baza valorii actuariale, permițând asigurătorilor să perceapă mai mult pentru planurile de sănătate cu o valoare actuarială mai ridicată. Planurile Platinum costă mai mult decât planurile de bronz, astfel încât consumatorii care doresc o acoperire mai robustă oferită de un plan de platină trebuie să plătească mai mult pentru ao obține.
