Astăzi, prevenirea transmiterii de la mamă la copil (cunoscută și ca transmisie verticală) cuprinde toate etapele sarcinii, de la îngrijirea prenatală la cea postnatală. Cheia succesului său este intervenția timpurie. Prin administrarea ART pe o perioadă mai lungă de timp înainte de naștere – mai degrabă decât în momentul livrării – mamele au șanse mult mai mari de a suprima HIV la niveluri nedetectabile, reducând astfel riscul transmiterii.
Reducerea riscului de transmisie antetală
Orientările antenatale pentru ART sunt în esență aceleași pentru femeile însărcinate cu HIV, deoarece acestea sunt pentru cei care nu sunt însărcinați, cu câteva modificări pe baza preocupărilor legate de anumite medicamente antiretrovirale.
Pentru femeile care nu au beneficiat anterior de terapie, Departamentul de Sănătate și Servicii Umane (DHHS) recomandă utilizarea Retrovir (AZT, zidovudină) plus Epivir (3TC, lamivudină) ca coloană vertebrală a ART de primă linie. Acest lucru se datorează faptului că inhibitorii de nucleozidă de reverstranscriptază (NRTI), cum ar fi Retrovir, se dovedesc a penetra mai bine bariera placentară, oferind copiilor nenăscuți o protecție mai mare împotriva HIV.
Orientările nu recomandă în prezent utilizarea Sustiva (efavirenz) sau a medicamentelor pe bază de Sustiva precum Atripla în timpul sarcinii, deși acest lucru este în mare măsură considerat o măsură de precauție. În timp ce studiile efectuate pe animale timpurii au arătat cu o rată ridicată a malformațiilor congenitale legate de Sustiva, același lucru nu a fost observat la om.
Dacă se confirmă sarcina pentru o femeie aflată deja pe Sustiva, se recomandă modificarea medicamentului numai în primele cinci până la șase săptămâni de concepție. După aceasta, o schimbare nu este considerată necesară.
Alte considerații includ: Viramune (nevirapină) nu trebuie utilizat la femeile cu un număr de CD4 de peste 250 celule / μl, datorită riscului crescut de hepatotoxicitate cu potențial de viață. În prezent, nu sunt recomandate Intelence (etravirină), Edurant (rilpivirină), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) și Fuzeon (enfuvirtidă) din cauza datelor insuficiente privind siguranța și eficacitatea acestora.
Viracept (nelfinavir) și Crixivan (indinavir) nu sunt recomandate din cauza concentrațiilor serice suboptimale obținute în timpul sarcinii, cu excepția cazului în care sunt disponibile alte opțiuni.
- Reducerea riscului de transmisie în timpul livrării
- La începutul travaliului, femeile care trăiesc la ART prenatal ar trebui să continue să-și ia medicamentele la timp cât mai mult posibil. Cu toate acestea, dacă o femeie care prezintă la momentul travaliului, care este confirmată HIV-pozitiv, dar care nu a primit terapie antiretrovirală antenatală SAU are o încărcătură virală mai mare de 400 copii / ml, zidovudina intravenoasă va fi administrată continuu pe tot parcursul travaliului .
- Potrivit Centrului pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din SUA (CDC), aproximativ 30 la sută din femeile din S.U.A. nu sunt testate pentru HIV în timpul sarcinii. In plus, 15 la suta din cei infectati cu HIV primesc nici o ingrijire prenatala sau minima, in timp ce 20 la suta nu initiaza ingrijirea pana la sfarsitul trimestrului al treilea.
În absența tratamentului antiretroviral, riscul transmiterii pe verticală este estimat între 25 și 30%.
Recomandări privind modul de livrare
Dovezile au arătat că o secțiune cezariană programată prezintă un risc mult mai scăzut de transmitere decât o livrare vaginală.
Prin efectuarea unei operații cezariene înainte de debutul travaliului (și ruptura membranelor amniotice), nou-născutul este mai puțin probabil să fie infectat – în special în cazurile în care mama nu a reușit să obțină suprimarea virală.
DHHS recomandă ca livrarea cezariană să fie programată la 38 de săptămâni de sarcină dacă mama
nu a primit ART în timpul sarcinii sau
are o încărcătură virală mai mare de 1.000 de copii / ml la 36 săptămâni de sarcină.
În schimb, o livrare vaginală poate fi efectuată pentru mame care au atins o încărcătură virală nedetectabilă la 36 săptămâni de sarcină. Riscul de transmitere pentru aceste mame este în general mai mic de 1%.
- În cazul în care o femeie prezintă după ruperea membranelor și cu o încărcătură virală mai mare de 1.000 copii / μL, se administrează în general zidovudină intravenoasă, uneori cu utilizarea oxitocinei pentru a accelera eliberarea.
- Recomandări postnatale
La livrare, siropul Retrovir trebuie administrat nou-născutului în interval de șase până la 12 ore de la naștere, continuând apoi la fiecare 12 ore pentru următoarele șase săptămâni. Doza va fi ajustată în mod continuu pe măsură ce crește copilul. O suspensie orală de Viramune poate fi prescrisă și în cazul în care mama nu ar fi primit ART în timpul sarcinii.
Un test PCR calitativ PCR trebuie să fie programat pentru copil la 14-21 zile, de la una până la două luni și de la patru la șase luni. Testele PCR calitative pentru prezența HIV în sângele sugarului, spre deosebire de ELISA standard, care testează anticorpi HIV. Deoarece anticorpii sunt în mare parte "moșteniți" de la mamă, prezența lor nu poate determina dacă a apărut o infecție la copil.
În cazul în care copilul testează negativ la o lună până la două luni, se va efectua un al doilea PCR cel puțin o lună mai târziu. Un al doilea rezultat negativ ar servi drept confirmare a faptului că nu a avut loc o infecție.
În schimb, un copil este diagnosticat cu HIV numai după ce s-au primit două teste PCR pozitive. În cazul în care copilul este HIV-pozitiv, ART va fi imediat prescris împreună cu o profilaxie Bactrim (utilizată pentru a preveni apariția pneumoniei PCP).
Pentru a alăpta sau a nu alăpta?
Răspunsul lung și scurt este că mamele cu HIV în S.U.A. ar trebui să evite alăptarea chiar dacă pot menține supresia virale completă. În țările dezvoltate, cum ar fi Statele Unite, unde formulele pentru sugari sunt sigure și disponibile, alăptarea prezintă un risc care poate fi evitat, care depășește cu siguranță avantajele asociative (de exemplu, legarea maternă, constituția imună a copiilor etc.)
În timp ce cercetarea privind utilizarea antiretroviralelor în timpul alăptării postpartum este limitat, un număr de studii în Africa au arătat rate de transmisie de oriunde între 2,8% și 5,9% după șase luni de alăptare.
