HMO, PPO, EPO, POS – ce plan trebuie să alegeți?

Pentru a alege cea mai bună asigurare de sănătate pentru tine și familia ta, trebuie să înțelegi diferența dintre un plan de sănătate HMO, PPO, EPO și POS. Acestea sunt acronime pentru diferitele tipuri de planuri de îngrijire gestionate disponibile în majoritatea zonelor.

Prezentare generală

• HMO = Organizația de întreținere a sănătății:  HMOs tind să aibă prime mai mici lunare și costuri mai reduse decât planurile cu restricții de rețea mai puține, dar necesită trimiteri de medic primar (PCP) și nu vor plăti pentru îngrijire în afara cazurilor, cu excepția situațiilor de urgență.PPO = Organizația furnizorilor preferați:

• PPOs au primit acest nume deoarece au o rețea de furnizori pe care eipreferăpe care le utilizați, dar ei vor plăti în continuare pentru îngrijirea în afara rețelei. Având în vedere că sunt mai puțin restrictive decât majoritatea celorlalte tipuri de planuri, acestea tind să aibă prime lunare mai mari și necesită o partajare a costurilor mai mare. Deși planurile PPO au fost o opțiune comună în trecut, acestea au devenit mai puțin populare în ultimii ani, deoarece planurile de sănătate reduc dimensiunea rețelelor furnizorilor lor și trec din ce în ce mai mult la EPO și HMOs în efortul de a controla costurile. PPO-urile sunt încă comune printre planurile de sănătate sponsorizate de angajatori, dar au dispărut cu totul pe piața asigurărilor individuale în unele state (asigurarea individuală este tipul pe care îl cumpați pe cont propriu – inclusiv prin schimbul în statul dvs. – spre deosebire de obținerea de la un angajator )EPO = Organizația exclusivă a furnizorilor:
• EPO au primit acest nume deoarece au o rețea de furnizori pe care îi folosescexclusiv. Trebuie să rămâneți la furnizorii din lista respectivă sau EPO nu va plăti. Cu toate acestea, un EPO, în general, nu vă va face să primiți o sesizare de la un medic primar de îngrijire pentru a vizita un specialist. Gândiți-vă la un EPO similar cu un PPO, dar fără acoperire pentru îngrijirea în afara rețelei.POS = Punct de serviciu:

• Planurile POS se aseamănă cu HMOs, dar sunt mai puțin restrictive prin faptul că aveți, în anumite circumstanțe, permisiunea de a avea grijă în afara rețelei, așa cum ați face cu un PPO. La fel ca HMOs, multe planuri POS necesită să aveți o referire PCP pentru toate îngrijirile, indiferent dacă este sau nu în rețea.Pentru referință, planurile de îngrijire ne-gestionate se numesc planuri de despăgubire.

Acestea sunt planuri de sănătate care nu au rețele de furnizori și pur și simplu rambursează o parte din taxele pentru orice serviciu medical acoperit. Planurile de despăgubire au scăzut din favoare în ultimele decenii și sunt foarte rare astăzi. Planurile de despăgubire dentară sunt încă comune, dar practic toate planurile comerciale majore medicale utilizează îngrijiri gestionate

[Planurile medicale indemnizații fixe sunt considerate beneficii excepționale în temeiul Legii accesibile de îngrijire și nu fac obiectul reglementărilor sale; acoperirea în baza unui plan de despăgubire fixă ​​nu este considerată acoperire esențială minimă, ceea ce înseamnă că persoanele care au aceste planuri nu sunt considerate asigurate și fac obiectul unei sancțiuni individuale a ACA.]

Rețineți că un alt acronim frecvent utilizat, HSA, nu se referă la un tip de îngrijire gestionată. HSA înseamnă cont de economii de sănătate, iar planurile calificate de HSA pot fi planurile HMO, PPO, EPO sau POS. Planurile calificate de HSA trebuie să îndeplinească cerințele specifice de proiectare a planului stabilite de IRS, dar nu sunt restricționate în ceea ce privește tipul de îngrijire gestionată pe care o utilizează.

Pentru a alege cel mai bun tip de plan de sănătate pentru situația dvs., trebuie să înțelegeți cele șase moduri importante de sănătate care pot fi diferite și modul în care fiecare dintre acestea vă va afecta.

În continuare, trebuie să înveți cum funcționează HMO, PPO, EPO și POS, fiecare dintre ele, în ceea ce privește cele șase puncte de comparație.

Punctele de diferențiere

Cele șase metode de bază ale HMO, PPO, EPO și POS planuri diferă:

Indiferent dacă sunteți sau nu obligați să aveți un medic primar de îngrijire (PCP)

• Dacă sunteți sau nu obligat (ă) consultați un specialist sau obțineți alte servicii
• Indiferent dacă trebuie sau nu aveți servicii de îngrijire a sănătății pre-autorizate
• Dacă planul de sănătate va plăti sau nu pentru îngrijirea pe care o primiți în afara rețelei sale de furnizori
• Cât de mult de repartizare a costurilor sunteți responsabil pentru plata atunci când vă utilizați de asigurare de sănătate
• Indiferent dacă aveți sau nu să depuneți dosarele de asigurare și de a face documentele

• Cum Planurile Compara

Legea de asigurări de sănătate variază de la stat la stat și uneori un plan nu va lipiți rigid într-un design tipic al planului. Utilizați acest tabel ca ghid general, dar citiți imprimarea fină pe Rezumatul beneficiilor și acoperire pentru fiecare plan pe care îl analizați înainte de înscriere. În acest fel veți ști sigur ce va aștepta fiecare plan de la dvs. și ce vă puteți aștepta de la acesta.

Unele tipuri de asigurări de sănătate necesită să aveți un medic primar de îngrijire. În aceste planuri de sănătate, rolul PCP este atât de important încât planul vă va aloca un PCP dacă nu alegeți rapid unul din lista planului. Planurile HMO și POS necesită un PCP.

În aceste planuri, PCP este medicul principal care coordonează, de asemenea, toate celelalte servicii de îngrijire a sănătății. De exemplu, PCP vă coordonează serviciile de care aveți nevoie, cum ar fi terapia fizică sau oxigenul acasă. El sau ea coordonează, de asemenea, îngrijirea primită de la specialiști.

Deoarece PCP decide dacă aveți nevoie sau nu să vedeți un specialist sau dacă aveți un anumit tip de serviciu de sănătate sau de testare, în aceste planuri PCP acționează ca un gatekeeper care controlează accesul dumneavoastră la serviciile de sănătate de specialitate.

În planurile fără o cerință PCP, obținerea accesului la serviciile de specialitate poate fi mai puțin un hassle, dar aveți mai multă responsabilitate pentru coordonarea îngrijirii. Planurile EPO și PPO nu necesită un PCP.

Cerința de referință

În general, planurile de sănătate care necesită să aveți un PCP necesită, de asemenea, să aveți o sesizare de la PCP înainte de a vedea un specialist sau de a primi orice alt tip de serviciu de asistență medicală non-de urgență. Solicitarea unei sesizări este modul în care societatea de asigurări de sănătate păstrează costurile sub control, asigurându-vă că într-adevăr aveți nevoie să vedeți acel specialist sau să obțineți acel serviciu sau test scump.

Dezavantaje la această cerință includ întârzieri în a vedea un specialist și posibilitatea de a nu fi de acord cu PCP dvs. despre dacă aveți nevoie sau nu pentru a vedea un specialist. În plus, pacientul poate avea costuri suplimentare datorită copiei necesare vizitei PCP, precum și vizitei de specialitate.

Beneficiile pentru această cerință includ o asigurare că veți merge la tipul corect de specialist și coordonarea experților de îngrijire. Dacă aveți o mulțime de specialiști, PCP dvs. este conștient de ceea ce face fiecare specialist pentru dvs. și vă asigură că tratamentele specifice de specialitate nu sunt în conflict între ele.

Deși este tipic pentru HMO și POS planurile de a avea cerințe de referință, unele planuri de îngrijire gestionate care în mod tradițional au solicitat referințe PCP au trecut la un model "acces deschis" care permite membrilor să vadă specialiști în cadrul rețelei planului fără o trimitere. Deși există generalități despre planurile de îngrijiri gestionate, nu există nici un substitut pentru citirea tipăririi fine a planului tău sau a planurilor pe care le gândești.

Pre-autorizare

O cerință de pre-autorizare sau de autorizare prealabilă înseamnă că societatea de asigurări de sănătate vă cere să obțineți permisiunea de la aceștia pentru anumite tipuri de servicii de îngrijire a sănătății înainte de a vă permite să obțineți acea îngrijire. Dacă nu o primiți în prealabil, planul de sănătate poate refuza să plătească pentru serviciu.

Planurile de sănătate mențin costurile sub control asigurându-vă că într-adevăr aveți nevoie de serviciile pe care le obțineți. În planurile care necesită un PCP, medicul este responsabil în primul rând pentru a vă asigura că aveți cu adevărat nevoie de serviciile pe care le obțineți. Planurile care nu necesită un PCP (cum ar fi planurile EPO și PPO) utilizează pre-autorizarea ca mecanism pentru atingerea aceluiași scop: planul de sănătate plătește numai pentru îngrijirea medicală necesară.

Planurile diferă în funcție de ce tipuri de servicii trebuie să fie pre-autorizate, dar aproape universal impun ca admiterile și operațiile de spitalizare non-de urgență să fie pre-autorizate. Mulți necesită, de asemenea, pre-autorizare pentru lucruri cum ar fi scanarea prin RMN sau CT, medicamente scumpe cu prescripție medicală și echipamente medicale, cum ar fi oxigenul acasă și paturile de spital.

Pre-autorizarea se întâmplă uneori rapid și veți avea autorizația înainte de a părăsi chiar biroul medicului. Mai des, este nevoie de câteva zile. În unele cazuri, poate dura săptămâni.

Îngrijirea în afara rețelei

HMOs, PPO, EPO și POS planurile au toate rețelele furnizorilor. Această rețea include medici, spitale, laboratoare și alți furnizori care au fie un contract cu planul de sănătate, fie, în unele cazuri, sunt angajați în planul de sănătate. Planurile diferă cu privire la faptul dacă veți avea acoperire pentru serviciile de sănătate de la furnizorii care nu se află în rețeaua lor.

Dacă vedeți un medic în afara rețelei sau dacă efectuați testul de sânge într-un laborator în afara rețelei, unele planuri de sănătate nu vor plăti. Veți fi blocat plata întregii facturi pentru îngrijirea pe care ați ieșit din rețea. Excepția la aceasta este îngrijirea de urgență. Planurile de îngrijire gestionate vor acoperi asistența de urgență primită într-o cameră de urgență în afara rețelei, atâta timp cât planul de sănătate este de acord că îngrijirea a fost cu adevărat necesară și a constituit o situație de urgență (rețineți că furnizorul din afara rețelei vă poate încă factura pentru diferența dintre ceea ce percepe și ce plătește asigurătorul dvs.).

În alte planuri, asigurătorul va plăti pentru îngrijirea în afara rețelei. Cu toate acestea, va trebui să plătiți un procent mai mare din costul pe care l-ați plăti dacă ați primit aceeași rețea de îngrijire.

Indiferent de planul de proiectare, furnizorii din afara rețelei nu sunt obligați să încheie contracte cu compania dvs. de asigurări de sănătate. Chiar dacă asigurarea dvs. POS sau PPO plătește o parte din cost, furnizorul medical vă poate factura pentru diferența dintre tarifele regulate și ceea ce plătește asigurarea dvs. Dacă o fac, ești responsabil pentru plata acesteia. Aceasta se numește facturare a balanței și este legală în majoritatea statelor pentru îngrijiri în afara rețelei, chiar și în situații de urgență.

Împărțirea costurilor

Împărțirea costurilor implică plata unei porțiuni din cheltuielile proprii de îngrijire a sănătății – vă împărțiți costul asistenței medicale cu compania dvs. de asigurări de sănătate. Deductibile, copayments, și coinsurance sunt toate tipurile de împărțire a costurilor.

Planurile de sănătate diferă în funcție de ce tip și de cât costuri de împărțire necesită. În general, planurile de sănătate mai restrictive vă recompensează cu cerințe mai mici de partajare a costurilor, în timp ce planurile de sănătate mai permisive vă solicită să ridicați o parte mai mare a facturii prin deductibile mai mari, coasigurare sau copayments.

Dar acest lucru sa schimbat odată cu trecerea timpului. În anii ’80 și ’90, era obișnuit să vezi HMOs fără deductibilitate. Astăzi, planurile HMO, cu deductibile de 1.000 $, sunt comune (pe piața individuală, HMOs au devenit planurile predominante în multe domenii și sunt adesea oferite cu deductibile de 5.000 $ sau mai mult).

În planurile care plătesc o parte din costurile dvs., atunci când vedeți furnizorii din afara rețelei, taxele dvs. în afara buzunarului vor fi, în general, destul de mari (de obicei dublu) decât ar fi dacă ați vedea medicii în rețea . De exemplu, dacă planul tău are o deductibilitate de 1.000 de dolari, ar putea avea o deductibilitate de 2.000 de dolari pentru îngrijirea în afara rețelei.

Limita superioară a ceea ce va trebui să plătiți în afara costurilor de buzunar (inclusiv coasigurarea) va fi probabil mult mai mare atunci când ieșiți din afara rețelei planului. De asemenea, este important să se înțeleagă faptul că unele planuri PPO și POS au trecut la o limită nelimitată pentru costurile extrase din buzunar atunci când membrii solicită îngrijire în afara rețelei. Acest lucru poate deveni foarte scump pentru consumatorii care nu sunt conștienți de faptul că plafonul planului pentru costurile în afara buzunarului (conform cerințelor ACA) se aplică numai în cadrul rețelei furnizorului planului.

Depuneri de creanțe

Dacă aveți grijă în afara rețelei, sunteți de obicei responsabili pentru depunerea actelor de revendicare la compania dvs. de asigurări. Dacă rămâneți în rețea, medicul, spitalul, laboratorul sau alt furnizor va depune toate cererile necesare.

În planurile care nu acoperă îngrijirea în afara rețelei, de obicei, nu există niciun motiv pentru a depune o cerere decât dacă ați primit asistență medicală de urgență în afara rețelei, deoarece asigurătorul dvs. nu vă va rambursa costurile.

Este totuși important să țineți evidența a ceea ce ați plătit, totuși, deoarece este posibil să vă deduceți cheltuielile medicale pe declarația dvs. fiscală (dacă sunt mai mult de 7,5 la sută din venitul dvs., aceasta va crește la 10 la sută prag din 2019). Sau, dacă aveți un HSA, vă puteți rambursa (la ora sau serviciul sau oricând în viitor) fonduri înainte de impozitare de la HSA, presupunând că nu vă deduceți cheltuielile medicale pe declarația dvs. fiscală nu faceti ambele, ceea ce ar fi dublu-dipping).

Cum medicul vostru plătește

Înțelegerea modului în care medicul este plătit vă poate avertiza în situațiile în care sunt recomandate mai multe servicii decât sunt necesare sau în situații în care este posibil să aveți nevoie de mai multă îngrijire decât este oferită.

Într-un HMO, medicul este, în general, fie un angajat al HMO, fie este plătit printr-o metodă numită

capitation. Capitația înseamnă că medicul primește o anumită sumă de bani în fiecare lună pentru fiecare dintre membrii HMO pe care este obligat să îl îngrijească. Medicul primește aceeași sumă de bani pentru fiecare membru, indiferent dacă acel membru solicită servicii în această lună sau nu.Deși sistemele de plăți capitalizate descurajează testarea testelor și tratamentelor care nu sunt necesare, problema cu capitația este că nu există prea multe stimulente pentru a comanda

cele necesare , fie. De fapt, practica cea mai profitabilă ar fi o mulțime de pacienți, dar nu ar oferi servicii niciunuia dintre ei. În cele din urmă, stimulentele pentru furnizarea îngrijirii necesare într-o HMO sunt o dorință sinceră de a oferi o bună îngrijire a pacienților, o scădere a costurilor pe termen lung prin menținerea membrilor HMO în condiții sănătoase, calitatea publică și satisfacția clienților și amenințarea unui proces de malpraxis .

În EPO și PPO, medicii sunt de obicei plătiți de fiecare dată când furnizează un serviciu. Cu cât mai mulți pacienți văd o zi, cu atât mai mulți bani fac. Mai mult, cu cât mai multe lucruri pe care le face medicul în timpul fiecărei vizite sau cu cât necesită o vizită medicală mai complexă, cu atât medicul este mai mult plătit pentru această vizită. Acest tip de aranjament de plată este cunoscut sub numele de taxă pentru serviciu.

Dezavantajul unui aranjament de plată pentru prestarea serviciilor de plată este că oferă un stimulent financiar medicului pentru a oferi mai multă atenție decât este necesar. Cu cat veti avea nevoie de mai multe vizite de urmarire, cu atat mai multi bani fac medicul. De asemenea, deoarece medicul este plătit mai mult pentru vizite complexe, nu este deloc surprinzător faptul că pacienții au o mulțime de analize de sânge, raze X și o lungă listă de probleme cronice.

Pentru că oamenii pot primi mai multă atenție decât este necesar, taxele pentru prestarea serviciilor de plată conduc la creșterea costurilor de îngrijire a sănătății și la creșterea primelor de asigurări de sănătate.

Medicare și Medicaid

Se estimează că 36,7% din populația SUA este înscrisă fie în Medicaid, fie în Medicare. Acestea sunt planuri de sănătate administrate de guvern. În mod tradițional, guvernul (federal pentru Medicare, federal și de stat pentru Medicaid) pur și simplu a plătit furnizorii de servicii medicale direct atunci când enrollees primesc de îngrijire.

Dar in ultimele decenii, a existat o schimbare spre ingrijirea gestionata in Medicaid si Medicare. Începând cu 2014, mai mult de trei sferturi dintre persoanele înscrise în Medicaid erau în planurile de îngrijire administrate de Medicaid (contractele de stat cu unul sau mai multe planuri de sănătate, astfel că aceștia ar putea primi un card de identitate Blue Cross Blue Shield, spre deosebire de un act de identitate de la stat Programul Medicaid). În 2017, o treime din enrollees Medicare au fost în planuri de îngrijire gestionate (Medicare Advantage).

Ceea ce este cel mai bun?

Depinde de cât de confortabil sunteți cu restricțiile și cât de mult sunteți dispus să plătiți. Cu cât un plan de sănătate vă limitează mai mult libertatea de alegere, de exemplu, dacă nu plătiți pentru îngrijirea în afara rețelei sau dacă vă cereți să primiți o recomandare de la medicul dumneavoastră înainte de a vedea un specialist, cu atât mai puțin va costa, în general, în partajarea costurilor. Cu cât mai multă libertate de alegere permite planul, cu atât mai mult veți plăti pentru această libertate.

Treaba ta este să găsești echilibrul cu care te simți mai bine. Dacă doriți să vă mențineți costurile scăzute și nu vă deranjează restricțiile de a rămâne în rețea și de a obține permisiunea PCP pentru a vedea un specialist, atunci poate că un HMO este pentru dvs. Dacă doriți să mențineți costurile scăzute, dar vă deranjează că trebuie să primiți o recomandare pentru un specialist, luați în considerare un EPO.

Dacă nu vă deranjează să plătiți mai mult, atât în ​​primele lunare, cât și în partajarea costurilor, un PPO vă va oferi atât flexibilitatea de a ieși în afara rețelei, cât și de a vedea specialiștii fără o sesizare. Dar, PPO-urile vin cu munca suplimentară de a avea nevoie de pre-autorizare de la asigurător pentru servicii costisitoare și ele tind să fie cea mai scumpă opțiune.

Dacă cumpărați propria acoperire (spre deosebire de achiziția de la angajatorul dvs.), este posibil să nu aveți opțiuni PPO, deoarece planurile individuale de piață au trecut din ce în ce mai mult la modelul HMO. Și dacă obțineți acoperire de la angajatorul dvs., domeniul de aplicare a opțiunilor planului va depinde, în general, de dimensiunea angajatorului. Angajatorii mai mari tind să ofere mai multe opțiuni de plan, în timp ce un mic angajator ar putea avea doar un singur plan disponibil pentru angajați să accepte sau să scadă.

Un cuvânt de la Verywell

Practic toate planurile moderne de asigurări de sănătate sunt gestionate de planurile de îngrijire, dar există variații considerabile în ceea ce privește dimensiunea rețelei furnizorilor și cerințele pe care planurile le au pentru utilizarea membrilor.

Linia de jos: nu există nici un tip de plan de sănătate perfectă. Fiecare dintre ele este doar un punct de echilibru diferit între beneficii și restricții și între cheltuieli foarte mult și cheltuieli mai puțin. Înțelegerea diferenței dintre PPO, EPO, HMO și POS este primul pas spre decizia de a alege planul de asigurări de sănătate care va funcționa cel mai bine pentru dvs. și familia dvs.