În majoritatea sistemelor de servicii medicale de urgență precoce în jurul Statelor Unite, există două opțiuni pentru tratamentul direct al bradicardiei simptomatice, disponibilă paramedicii: stimularea transcutanată (TCP) sau administrarea intravenoasă a sulfatului de atropină. În multe sisteme există dezbatere despre modalitatea de tratament preferată. Acesta este un exemplu extraordinar al modului în care medicina bazată pe dovezi variază între tratamente pentru anumite condiții bazate pe mormanul de date care se bazează pe o parte a dezbaterii sau pe cealaltă.
Bradicardie simptomatică
Bradicardia (ritm cardiac lent) este de obicei definită ca o rată a pulsului mai mică de 50 batai pe minut (BPM). Suntem îngrijorați atunci când un pacient cu bradicardie are simptome care ar putea fi cauzate de ritmul lent de impuls – sau – pacientul are simptome care sunt cauzate de același lucru care cauzează bradicardia. În orice caz, se spune că pacientul are bradicardie simptomatică. Simptomele care însoțesc bradicardia și sunt considerate semnificative includ:
- Hipotensiune arterială (scăderea tensiunii arteriale)
- Durere toracică
- Scăderea respirației
- Amețeli
- Sincopă
- Confuzie
Unii oameni, în special atleții de anduranță pot avea rate de inima mai mici decât 50 BPM în timp ce aceasta este din punct de vedere tehnic o bradicardie, aceasta nu are simptome (asimptomatice).
Bradicardie simptomatică instabilă sau stabilă
Aceste simptome pot fi împărțite în două categorii: instabil hemodinamic față de stabilitatea hemodinamică. Bradicardiile instabile hemodinamic se referă la cele care duc la o pierdere a perfuziei și sunt însoțite de hipotensiune sau de simptome care arată o lipsă de perfuzie a creierului (amețeli, sincopă și confuzie).
De obicei, aceste simptome sunt rezultatul bradicardiei, deci fixarea bradicardiei ar putea rezolva simptomele.
Durerea toracică și scurtarea respirației pot însoți fie bradicardie stabilă sau instabilă hemodinamic. În bradicardia instabilă, lipsa perfuziei ar putea fi cauza durerii toracice sau a dispneei.
În cazul bradicardiei stabile, alte afecțiuni cardiace ar putea conduce atât la simptome, cât și la bradicardie. Unele sisteme de asistență medicală de urgență consideră bradicardia stabilă dacă singurele simptome însoțitoare sunt durerea toracică sau dificultăți de respirație. Alte sisteme consideră că este instabilă. Paramedicii ar trebui să urmeze întotdeauna protocoalele locale. Blocul atrioventricular (AVB)
Unele bradicardii pot fi rezultatul unei conduceri necorespunzătoare prin intermediul nodului atrioventricular (AV), care transferă impulsul care spune inimii să se contracte de la nivelul atriilor (primele două camere) la ventriculele (cele două camere inferioare). Nodul AV oferă o pauză minusculă în conducerea impulsului pentru a da timp pentru ca sângele să fie stors din atriu și să umple complet ventriculele. După pauză, impulsul este trimis în Bundle al Său și pe fibrele Purkinje, unde cauzează ventriculele de a contracta și împinge sânge în artere (pulsul). Blocurile de inimă (un alt termen pentru AVB) vin în trei grade.
AVB de gradul I
crește pur și simplu pauza naturală pe care se presupune că va crea nodul AV. Un AVB de gradul I nu are un efect prea mare, dacă există, asupra ritmului cardiac. Rata în acest caz este încă stabilită de nodul sinusal situat în atriul stâng. Cele mai multe blocuri de gradul întâi sunt considerate inofensive.
Există două tipuri de AVB de gradul al doilea:
al doilea grad de tip I
- (cunoscut și sub numele Wenckebach ) este o încetinire progresivă a conducerii prin intermediul nodului AV până când un impuls nu o face să treacă de la atriu la ventricule. Odată ce acest lucru se întâmplă, conducerea începe mai repede și apoi încetinește progresiv din nou. Dacă impulsurile scăzute se întâmplă destul de frecvent, pot reduce BPM la mai puțin de 50. De exemplu, dacă un pacient are AVB de gradul 1 de gradul 1 și fiecare bătăi de inimă treia nu se întâmplă, dar nodul sinusal trimite 70 de impulsuri pe minut, rata de impuls rezultată va fi de 46 pe minut.Gradul II de tip II
- nu este progresiv ca tipul I, dar rezultă în continuare că unele impulsuri nu sunt conduse prin nodul AV și o bătaie ratată. Batetele ratate se pot intampla intr-un mod sau in mod aleatoriu. Oricum, pierderea suficientelor batai pe minut poate determina ca pulsul sa fie mai mic de 50 BPM si ar fi considerat bradicardie. A treia treaptă AVB
(numită de asemeneaAVB completă sau bloc complet de inimă ) apare atunci când impulsurile nu par să o facă prin nodul AV la toate. În acest caz, atria va bate la tamburul nodului sinusal, dar ventriculele își vor face propriul lucru. Celulele ventriculare, fără a avea pacemaker mai rapid, vor bate undeva între 20-40 BPM, suficient de lent pentru a fi considerate bradicardie. În ciuda faptului că a fost numit un bloc complet, în timpul AVB de gradul al treilea ar putea să mai existe o conducere prin nodul AV. Dacă conducerea este prea lentă, ventriculele nu vor aștepta să vadă dacă se întâmplă ceva și se vor comporta la fel cum ar fi dacă conducerea a fost complet blocată. Această nuanță este foarte importantă atunci când se dezbate dacă se încearcă sau nu atropina la toate blocurile de inimă complete.Tratamentul bradicardiei simptomatice
Bradicardia stabilă este abordată prin tratarea cauzei care stă la baza bradicardiei. Dacă este legată de un infarct miocardic acut (AMI), tratamentul AMI ar trebui să aibă un efect pozitiv asupra bradicardiei. Dacă este vorba de medicație, eliminarea sau ajustarea medicamentelor ar trebui să ajute.
Bradicardia instabilă trebuie tratată direct. Stânga netratată, bradicardia hemodinamică instabilă poate scădea controlul – lipsa perfuziei ar putea influența în continuare fluxul sanguin cardiac. Scăderea perfuziei în creier poate duce la accidente vasculare cerebrale, amețeală sau confuzie. Există trei modalități de a trata bradicardia simptomatică instabilă: creșterea tensiunii arteriale (și, prin urmare, perfuzia) prin creșterea volumului de lichid în sistemul cardiovascular, constricția vaselor sanguine periferice pentru a împinge sânge spre organele vitale sau creșterea ratei cardiace. Tratamentul cel mai de succes utilizează o combinație a celor trei.
Un bolus de lichid IV infuzat poate ajuta la creșterea tensiunii arteriale și îmbunătățirea perfuziei. Medicamentele simpatomimetice, cum ar fi dopamina, pot ajuta la eliminarea sângelui de la periferie și concentrarea presiunii asupra miezului, în special a creierului și a inimii. Medicamentele simpatomimetice pot ajuta, de asemenea, la creșterea frecvenței cardiace, care este cel mai direct tratament posibil. În majoritatea cazurilor, creșteri semnificative ale frecvenței cardiace vor proveni numai fie din administrarea de sulfat de atropină, fie din stimularea terapeutică.
Și acum, dezbaterea.
Atropină sau stimulare transcutanată
Asociația Americană a Inimii recomandă sulfatul de atropină ca prima linie de tratament pentru bradicardia simptomatică, indiferent dacă aceasta se datorează AVB sau nu. Aici apare nuanța blocurilor complete de inimă. În general, se crede că, în timp ce atropina îmbunătățește conducerea prin nodul AV, nu va face nimic pentru un adevărat bloc de inimă complet.
Chiar în momentul în care stimularea transcutanată (capacitatea de a aplica temporar un stimulator electric extern utilizând plasturi adezivi pe piept și / sau spate) a devenit disponibilă pentru paramedicii din domeniu, utilizarea atropinei a început să fie provocată. Există mai multe motive. Cel mai des intalnit motiv este ca atropina creste consumul de oxigen in muschiul inimii, ceea ce ar putea agrava un AMI. Al doilea motiv cel mai frecvent dat este că atropina nu afectează blocurile complete de inimă.
Niciunul dintre aceste motive nu poate fi examinat. Nu există dovezi publicate că atropina, atunci când este administrată pentru bradicardie simptomatică, agravează infarctul miocardic. De asemenea, AVB complet este o afecțiune extrem de rară care este relativ ușor de identificat prin ECG. Chiar dacă un AVB de gradul al treilea este greșit identificat sau neclar și se administrează atropină, în cel mai rău caz nu va exista nicio schimbare a frecvenței cardiace și, în cel mai bun caz, vor exista unele îmbunătățiri.
Reticența de a folosi atropina este agravată de convingerea că stimularea transcutanată este ușor de aplicat în cadrul pre-spitalicesc și că este un tratament benign cu puține efecte secundare. În practică, TCP este adesea aplicată incorect de paramedici, iar pacienții nu au întotdeauna rezultate pozitive chiar și atunci când paramedicul crede că stimulatorul cardiac "captează" (rezultând contracția ventriculară și un impuls pentru fiecare impuls stimulat). Folosirea TCP este o abilitate de înaltă acuitate, de joasă frecvență cu potențial semnificativ de aplicare necorespunzătoare.
Linia de jos: Medicina Înainte de Edison
În domeniul intensiv mnemonic al serviciilor medicale de urgență, această dezbatere este adesea formulată ca și cum să se folosească Edison (electricitate) sau medicină (atropină) în tratamentul bradicardiei instabile. O discuție similară – fără dezbatere – există în privința utilizării lui Edison sau a medicamentului pentru tahicardie instabilă.
