Codurile de asigurare sunt folosite de planul dvs. de sănătate pentru a lua decizii cu privire la cât de mult să plătiți medicului dumneavoastră și altor furnizori de asistență medicală. În mod obișnuit, veți vedea aceste coduri pe Explicația beneficiilor și facturilor medicale.
O explicație a beneficiilor (EOB) este un formular sau un document care poate fi trimis de compania dvs. de asigurări câteva săptămâni sau luni după ce ați avut un serviciu de asistență medicală care a fost plătit de compania de asigurări.
EOB-ul dvs. este o fereastră în istoricul dvs. medical de facturare. Examinați-l cu atenție pentru a vă asigura că ați primit efectiv serviciul facturat, suma pe care medicul dumneavoastră a primit-o și cota dvs. sunt corecte și că diagnosticul și procedura sunt corect enumerate și codificate.
Importanța codurilor de asigurare
EOB-urile, formularele de cerere de asigurare și facturile medicale de la medic sau spital pot fi greu de înțeles din cauza utilizării codurilor pentru a descrie serviciile efectuate și diagnosticul. Aceste coduri sunt adesea folosite în locul limbii engleze simple și vă poate fi util să aflați despre aceste coduri, mai ales dacă aveți una sau mai multe probleme cronice de sănătate.
De exemplu, milioane de americani au diabet de tip 2, împreună cu hipertensiune arterială și colesterol ridicat. Acest grup de oameni este probabil să aibă mai multe servicii de sănătate decât media americană și, prin urmare, va trebui să revizuiască mai multe EOB-uri și facturi medicale.
Sistemele de codificare
Planurile de sănătate, companiile medicale de facturare și furnizorii de asistență medicală utilizează trei sisteme de codare diferite. Aceste coduri au fost elaborate pentru a se asigura că există o modalitate consecventă și fiabilă pentru companiile de asigurări de sănătate de a procesa cererile furnizorilor de asistență medicală și de a plăti pentru serviciile de sănătate.
Terminologia procedurală actuală
Codurile actuale de terminologie procedurală (CPT) sunt utilizate de către medici pentru a descrie serviciile pe care le oferă. Medicul dvs. nu va fi plătit de planul de sănătate decât dacă un cod CPT este afișat pe formularul de revendicare.
Codurile CPT sunt elaborate și actualizate de Asociația Medicală Americană (AMA). Din păcate, AMA nu oferă acces liber la codurile CPT. Colecțiile medicale care utilizează codurile trebuie să achiziționeze cărți de codificare sau acces online la codurile de la AMA.
Site-ul AMA vă permite să căutați un cod sau numele unei proceduri. Cu toate acestea, organizația vă limitează la cel mult 5 căutări pe zi (trebuie să creați un cont și să vă conectați pentru a putea utiliza funcția de căutare). De asemenea, medicul dumneavoastră poate avea o foaie (numită formular de întâlnire sau "superbill"), care enumeră cele mai comune coduri CPT și diagnostic utilizate în biroul ei. Biroul medicului poate să împărtășească acest formular cu dvs.
Câteva exemple de cod CPT sunt:
- 99201 – birou sau altă vizită în ambulatoriu pentru evaluarea și administrarea unui nou pacient
- 93000 – electrocardiogramă
- 36415 – colectarea sângelui venos prin venipunctură (tragerea sângelui)
Sistemul de codificare a procedurii comune pentru sănătate (HCPCS) este sistemul de codare utilizat de Medicare.
Codurile HCPCS de nivelul I sunt aceleași ca și codurile CPT de la Asociația Medicală Americană.
Medicare menține, de asemenea, un set de coduri cunoscute sub numele de HCPCS Nivelul II. Aceste coduri sunt utilizate pentru a identifica produsele, consumabilele și serviciile care nu sunt incluse în codurile CPT, cum ar fi serviciile de ambulanță și echipamente medicale durabile (scaune cu rotile și paturi de spital), proteze, orteze și consumabile care sunt utilizate în afara cabinetului medicului dumneavoastră.
Câteva exemple de coduri HCPCS de nivel II sunt:
L4386 – aterizare
- E0605 – vaporizator
- E0455 – cort de oxigen
- Centrele pentru Medicare și Medicaid Services mențin un site în care informațiile actualizate despre codul HCPCS sunt accesibile publicului.
Clasificarea internațională a bolilor
Al treilea sistem de codificare este clasificarea internațională a bolilor sau codurile ICD. Aceste coduri, elaborate de Organizația Mondială a Sănătății (OMS), vă identifică starea de sănătate sau diagnosticul. Codurile ICD sunt adesea folosite în combinație cu codurile CPT pentru a se asigura că starea dvs. de sănătate și serviciile pe care le-ați primit se potrivesc.
De exemplu, dacă diagnosticul dvs. este bronșită și medicul dumneavoastră a comandat o radiografie a gleznei, este posibil ca radiografia să nu fie plătită deoarece nu este legată de bronșită. Cu toate acestea, o radiografie toracică este adecvată și ar fi rambursată.
Câteva exemple de coduri ICD-10 sunt:
E66.0 – obezitate datorată excesului de calorii
- F32.0 – depresie ușoară
- S93.4 – glezna răsturnată
- Este disponibilă o listă completă de coduri de diagnosticare (cunoscută sub numele de ICD-10) pentru a descărca de pe site-ul CMS, iar ICD10data.com face destul de simplu să căutați diferite coduri.
Statele Unite au trecut de la codurile ICD-9 la codurile ICD-10 în 2015, dar restul sistemelor moderne de îngrijire a sănătății din lume au implementat ICD-10 cu mulți ani mai devreme. Codurile CPT continuă să fie utilizate împreună cu codurile ICD-10 (ambele apar pe revendicările medicale), deoarece codurile CPT sunt pentru facturare, în timp ce codurile ICD-10 sunt pentru documentarea diagnosticelor.
Eroare de codificare
Utilizarea celor trei sisteme de codare poate fi împovărătoare pentru un medic practicant și pentru personalul spitalului ocupat și este ușor de înțeles de ce se întâmplă greșelile de codificare. Deoarece planul dvs. de sănătate utilizează codurile pentru a lua decizii cu privire la cât de mult să plătiți medicului dumneavoastră și altor furnizori de asistență medicală, greșelile vă pot costa bani.
Un cod greșit te poate eticheta cu o condiție legată de sănătate pe care nu o ai (există încă preocupări că condițiile preexistente ar putea deveni din nou un obstacol în calea obținerii unei acoperiri de sănătate în cadrul eforturilor de reformă a sistemului de sănătate GOP), să provoace plăți excedentare medicul și vă poate mări cheltuielile din buzunar sau dacă planul dvs. de sănătate poate nega cererea dvs. și nu plătiți nimic. Este posibil ca medicul dumneavoastră, camera de urgență sau spitalul să deplaseze serviciile pe care le-ați primit, codificând diagnosticul greșit sau procedurile greșite. Chiar și greșelile tipografice simple pot avea consecințe semnificative.
De exemplu: Doug M. a căzut în timpul jogging-ului. Din cauza durerii din gleznă, sa dus la camera de gardă locală. După ce a obținut o radiografie a gleznei, medicul ER a diagnosticat o gleznă răsturnată și a trimis-o pe Doug acasă să se odihnească. Câteva săptămâni mai târziu, Doug a primit o factură de la spital pentru mai mult de 500 de dolari pentru radiografia gleznei. Când EOB a sosit, el a observat că planul său de sănătate a negat revendicarea cu raze X.
Doug și-a sunat planul de sănătate. A durat ceva timp pentru a corecta o eroare a funcționarului de facturare din camera de urgență. Ea a pus accidental un număr greșit în codul de diagnostic al lui Doug, schimbând S93.4 (glezna răsturnată) la S53.4 (cotul răsturnat). Planul de sănătate al lui Doug a negat afirmația deoarece radiografia gleznei nu este un test efectuat atunci când cineva are un prejudiciu la cot. Există mai mulți pași în procesul de completare și de depunere a unei cereri medicale. Pe parcurs, oamenii și computerele implicate în proces pot face greșeli. Dacă reclamația dvs. a fost respinsă, nu fi timid să sunați atât la biroul medicului, cât și la planul de sănătate.
