Evaluarea utilizării este procesul de a vă asigura că serviciile de sănătate sunt utilizate în mod corespunzător. Scopul revizuirii utilizării este să se asigure că pacienții beneficiază de îngrijirea de care au nevoie, că sunt administrați prin metode dovedite, furnizate de un furnizor de servicii medicale adecvate și livrate într-un cadru adecvat. Acest lucru ar trebui să ducă la o îngrijire de înaltă calitate administrată cât mai economic posibil.
Cine utilizează opinia de utilizare?
UR se face de către companiile de asigurări de sănătate, dar, de asemenea, de către spitale, companiile de sănătate acasă, și nenumărate alte tipuri de furnizori de îngrijire a sănătății. Se poate face în timp ce se administrează grijă, cunoscută sub numele de UR concomitentă, sau după terminarea îngrijirii, cunoscută ca UR retrospectivă.
UR este frecvent, dar nu întotdeauna, efectuată de asistente medicale. De obicei, asistentele medicale au protocoale care definesc ce este de înaltă calitate de îngrijire și de către cine și în ce setare ar trebui să fie administrat. UR asistente medicale la spitale si companii de sanatate acasa lucreaza indeaproape cu omologii lor UR asistenta la companiile de asigurari de sanatate, precum si cu echipa de imbunatatire a calitatii, echipa de asistenta sociala, echipa de planificare de descarcare de gestiune, precum si personalul clinice ingrijirea pacientului.
Uneori, asistentul spitalului UR este, de asemenea, planificatorul de descărcare de gestiune. Atunci când UR și planificarea descărcării sunt combinate într-un singur loc de muncă, este cunoscut sub numele de management de caz.
Un exemplu de revizuire a utilizării
Sam este admis la UTI prin camera de urgență în mijlocul nopții după un accident de mașină. În dimineața următoare, asistentul spitalului UR se uită la înregistrarea medicală a lui Sam și notează toate problemele și tratamentele medicale.
Ea se consultă cu protocoalele ei pentru a se asigura că UTI este cel mai bun loc pentru ca Sam să fie tratat. De exemplu, s-ar putea ca Sam să beneficieze de transferul la un UTI de traume de specialitate la centrul de traume regional. În mod alternativ, ar putea fi faptul că leziunile lui Sam nu sunt atât de grave, iar tratamentele sale nu sunt atât de complexe încât să justifice că sunt în UTI; el ar putea fi îngrijit mai eficient și economic în unitatea de coborâre din UTI sau pe o podea chirurgicală.
De cele mai multe ori, va constata că pacienții sunt îngrijiți la nivelul corect de serviciu, că Sam ar trebui să se afle acolo unde este. Cu toate acestea, dacă protocoalele sale sugerează că un nivel diferit de îngrijire ar fi mai potrivit, ar discuta acest lucru cu medicul lui Sam.
Uneori medicul poate furniza informații suplimentare, ceea ce face clar că Sam are dreptate unde trebuie să fie. De altă dată, devine clar că Sam ar fi îngrijit mai adecvat într-un cadru diferit, de exemplu, unitatea de reducere a UTI sau unitatea de traumă a centrului traumatismului regional ICU. În acest caz, asistenta medicală UR lucrează împreună cu medicul și personalul medical, pentru a-l obține pe Sam, unde poate fi cel mai bine și cel mai eficient îngrijit.
Asistenta spitalului UR comunică cu asistenta medicală UR la compania de asigurări de sănătate a lui Sam. Planul de sănătate al asistentului medical UR compară rezultatele și tratamentele lui Sam cu protocoalele planului de sănătate.
Ea comunică înapoi spitalului UR ceva în sensul că planul de sănătate aprobă admiterea și tratamentul lui Sam și autorizează patru zile de spitalizare. Ar putea adăuga instrucțiuni pentru ao contacta dacă va deveni evident că Sam va avea nevoie de mai mult de patru zile de spitalizare.
Asistența spitalului UR urmează, împreună cu progresul lui Sam, în fiecare zi sau două. Dacă îi este clar că Sam nu va fi suficient de sănătos pentru a fi eliberată înainte ca cele patru zile aprobate de asistenta medicală a planului de sănătate să fie în sus, ea va contacta asistenta medicală a planului de sănătate cu o actualizare a stării și tratamentelor lui Sam.
În cazul în care spitalul notifică asistenta medicală a planului de sănătate, că Sam nu va fi pregătită să meargă acasă când este anticipată, asistenta medicală a planului de sănătate va consulta protocoalele sale și fie va aproba mai multe zile de spitalizare, fie va sugera un set de îngrijire alternativă mai adecvată. De exemplu, dacă Sam are nevoie de o terapie intensivă fizică, dar nu și de celelalte servicii medicale pe care le oferă spitalele de îngrijire medicală, asistenta UR a planului de sănătate ar putea sugera transferarea lui Sam la o instituție de reabilitare internat, unde poate beneficia de terapie fizică și îngrijire medicală, .
Utilizarea revizuirii în planul dvs. de sănătate
UR făcut de planul dvs. de sănătate este similar cu UR făcut într-un spital, dar cu câteva diferențe. De exemplu, dacă o admitere la spital nu trece UR în planul de sănătate, planul de sănătate va nega probabil revendicarea atunci când spitalul trimite factura. Planul dvs. de sănătate nu va plăti pentru îngrijire pe care nu crede că este necesar din punct de vedere medical sau care nu este livrată într-un cadru adecvat.
Acestea fiind spuse, există proceduri de recurs pe care le puteți utiliza medicul dumneavoastră și medicul dacă planul dvs. de sănătate neagă o cerere.
