Companiile de asigurări de sănătate, Medicare și spitalele sunt mereu în căutarea unor modalități de a economisi bani. Atribuirea statutului de observație folosind regulile de observare le salvează, dar ar putea să vă costă mai mult.
Când sunteți pus în spital, știți dacă ați fost internat în spitalizare sau că sunteți în stare de observație este important pentru dvs. din punct de vedere financiar.
Iată de ce este important și ce să faceți.
Ce este starea de observare?
Când sunteți pus în spital, vi se atribuie statutul de staționar sau starea de observație. Vi se alocă statutul de staționar dacă aveți probleme severe care necesită o îngrijire deosebit de tehnică și calificată.
Ați fost atribuit statutul de observare dacă nu sunteți suficient de bolnav pentru a solicita internarea bolnavului, dar sunteți prea bolnavi pentru a vă îngriji la cabinetul medicului dumneavoastră. Sau, ați putea fi repartizat la starea de observație atunci când medicii nu sunt siguri exact cât de bolnav sunteți. Te pot urmări în spital și te pot face un internat dacă te îmbolnăvesti sau te lași să te duci acasă dacă te îmbolnăvesti.
Cum știu dacă am fost acordat statutul de observare sau starea de internare?
Din moment ce pacienții de observație sunt un tip de ambulatoriu, unele spitale au o zonă specială de observare sau o aripă a spitalului pentru pacienții lor de observație. Dar, multe spitale își pun pacienții de observație în aceleași încăperi ca pacienții lor.
Aceasta vă îngreunează să vă spuneți dacă sunteți un internat sau un pacient de observație. Nu puteți să presupunem că, doar pentru că vă aflați într-o cameră obișnuită a spitalului sau într-un pat de spital, mai degrabă decât într-o gurney, sunteți un internat.
Și nici nu poți să presupui că de când erai în spital pentru câteva zile ești un internat.
Deși observația este destinată unor perioade scurte de timp, aceasta nu funcționează întotdeauna așa.
Singura modalitate de a ști este să întrebi.
Cum sunt atribuite observațiile mele sau starea de internare?
Spitalele și medicii nu vă dau doar un statut sau altul pentru că simt că este vorba, pentru că o situație pare mai bună sau pentru că vă cereți să fiți alocați unui anumit statut. În schimb, există linii directoare naționale publicate în Medicare Policy Benefit Policy pentru a determina cine este repartizat la starea de internare și care este alocat statut de observație.
Aceste orientări sunt vagi, dar complexe și se pot schimba în fiecare an, astfel încât majoritatea spitalelor și companiilor de asigurări utilizează un serviciu care publică criterii pentru a le ajuta să aplice orientările pentru fiecare pacient. Două dintre cele mai populare servicii sunt Criteriile InterQual ale McKesson și Ghidul de îngrijire Milliman.
Aceste orientări în spitale și observații se referă de obicei la două tipuri diferite de criterii. Primul criteriu este severitatea bolii tale: ești suficient de bolnav pentru a avea nevoie de internare?
Cel de-al doilea criteriu este intensitatea serviciilor pe care le solicitați: este tratamentul de care aveți nevoie suficient de intens sau suficient de dificil pentru ca un spital să fie singurul loc în care puteți beneficia în siguranță de acest tratament?
Fiecare punct criteriu are o mulțime de puncte de evaluare foarte specifice care ar putea include lucruri cum ar fi rezultatele testelor de sânge, descoperirile de raze X, constatările fizice ale examenelor și tipurile de tratamente pe care le-ați fost prescrise.
Când sunteți pus în spital, managerul de caz al spitalului sau asistenta medicală de evaluare a utilizării vă va evalua cazul, comparând constatările medicului, diagnosticul, rezultatele testelor și studiilor, și tratamentul prescris cu recomandările. El sau ea va folosi aceste linii directoare pentru a vă ajuta medicul să vă aloce fie la starea de observație, fie la starea de internare.
De ce ar trebui să aibă starea de observație sau starea de internare pentru mine?
Dacă sunteți un internat, dar Medicare sau compania dvs. de asigurări de sănătate determină că ar fi trebuit să i se atribuie statutul de observație, acesta poate refuza să plătească pentru întreaga ședere spitalicesc în spitale.
Probabil că nu veți descoperi acest lucru până când spitalul nu va înainta cererea și dacă ar fi refuzat de compania de asigurări săptămâni sau chiar luni după spitalizare.
De fapt, Centrele pentru Medicare si Medicaid Services contracteaza companiile pentru a cauta inregistrarile de spitalizare Medicare pacientii intr-un efort de a gasi admitere stationar care ar fi putut fi tratate in statutul de observare. Acest lucru se întâmplă luni sau chiar ani după fapte. Apoi, Medicare ia înapoi toți banii pe care i-a plătit spitalului pentru acea admitere.
Spitalele încearcă să urmeze cu strictețe instrucțiunile, din moment ce este cel mai simplu și cel mai universal acceptat modul de a justifica de ce ți-au atribuit acel statut. De exemplu, în cazul în care compania dvs. de asigurări de sănătate sau Medicare neagă cererea dvs. pentru că a stabilit că ar fi trebuit să fi fost mai mult în starea de observație decât în starea de internare, spitalul va combate această negare demonstrând că ați respectat recomandările InterQual sau Milliman pentru statutul dvs. . Dacă spitalul nu respectă instrucțiunile îndeaproape, acesta riscă să refuze revendicările.
Dar, dacă sunteți încadrată mai degrabă în statutul de observație decât în starea de internare, deși este mai puțin probabil ca asigurătorul dvs. să vă refuze întreaga afirmație, este posibil să luați în continuare o lovitură financiară. În mod obișnuit, cota dvs. din costul serviciilor de ambulatoriu este mai mare decât cota dvs. de cost pentru admiterea în spitale.
Din moment ce pacienții de observație sunt un tip de ambulatoriu, facturile lor sunt acoperite de Medicare Part B sau de serviciile de ambulatoriu din polița lor de asigurări de sănătate, mai degrabă decât în partea Medicare Part A sau în spitalizarea unei polițe de asigurări de sănătate. Acoperirea în ambulatoriu poate avea rate mai mari de coinistență decât acoperirea bolnavului (acest lucru este valabil în special dacă sunteți pe Medicare, deoarece partea B are coinsurance fără nici un capac de buzunar dacă nu aveți un plan Medigap sau Medicare Advantage). Deci, ați putea să plătiți o parte mai mare din factura pentru serviciile de observare decât ați fi plătit pentru serviciile de spitalizare.
Dacă sunteți în Medicare, starea de observație va sfârși și vă va costa mai mult dacă trebuie să mergeți la o casă de îngrijire medicală pentru reabilitare după șederea dvs. la spital. Medicare plătește, de obicei, pentru servicii cum ar fi terapia fizică într-o casă de îngrijire medicală pentru o perioadă scurtă de timp. Dar, vă puteți califica numai pentru acest beneficiu dacă ați fost internat timp de trei zile. Dacă sunteți în stare de observație timp de trei zile, nu vă veți califica.
Aceasta înseamnă că trebuie să plătiți întregul factură pentru casa de îngrijire medicală și serviciile sale de dezintoxicare. Vă puteți aștepta ca acest proiect de lege să fie de câteva mii de dolari.
În 2013, Centrele pentru Medicare și Serviciile Medicaid (CMS) au emis orientare numită "regula de două luni", care ajută la identificarea în continuare a pacienților care ar trebui să fie admiși ca pacienți și care sunt acoperite de Medicare Part A (spitalizare) mai degrabă decât partea B (ambulatoriu). Norma prevede că, dacă medicul admis se așteaptă ca pacientul să fie nevoit să se afle în spital pentru o perioadă de timp care să dureze cel puțin două nopți, îngrijirea ar fi facturată în conformitate cu partea Medicare A.
În 2015, CMS a actualizat cele două nopți pentru a oferi o mai mare flexibilitate pentru determinările de la caz la caz. Noile linii directoare încă solicită în general o ședere spital care se întinde pe o perioadă de cel puțin două nopți înainte ca Medicare Partea A să se aplice, dar părăsesc, de asemenea, o cameră de înghesuire pentru discreția medicului. În cazul în care medicul consideră că tratamentul pacientului justifică admiterea în staționar, chiar dacă se așteaptă ca șederea spitalului să aibă o durată mai mică de două nopți, medicul poate să opteze să-l accepte pe pacient ca staționar.
Trebuie să lupt pentru statutul de staționar sau să stau în situația de observație?
Deși este frustrant, nu este vorba de rezolvarea stării de observație sau de lupta pentru statutul de staționar, deoarece este o chestiune de a vă asigura că sunteți în starea corectă și de a înțelege ce înseamnă acest lucru pentru bugetul dvs.
Cererea de a vă reevalua starea de internare atunci când întruniți cu adevărat criteriile pentru starea de observație ar părea că ar putea să vă salveze banii dacă costurile de co-asigurare sunt mai mari pentru asistența ambulatorie (starea de observație) și este cu siguranță avantajos să fiți alocați spitalizării dacă ai Medicare și vei avea nevoie de îngrijire după aceea într-o unitate de îngrijire medicală calificată. Dar, amintiți-vă, compania dvs. de asigurări de sănătate ar putea refuza să plătească factura spitalului dacă determină că ați fost incorect repartizat la starea de internare. Nici tu, nici spitalul nu veți reuși probabil să luptați împotriva acestui refuz de revendicare, deoarece nu ați respectat liniile directoare pentru statutul de spitalizare.
Acestea fiind spuse, este înțelept să întrebați ce orientări specifice au fost folosite pentru a decide că trebuie să fii mai mult în starea de observație decât în starea de internare. S-ar putea să întrebați, de asemenea, ce tipuri de tratamente, rezultate ale testelor sau simptome ar fi calificat-o pentru starea de internare cu același diagnostic. În plus, luați în considerare cererea de a vorbi cu cineva de la biroul de facturare, care vă poate estima costurile din buzunar, indiferent dacă sunteți în stare de observație sau în spitale.
Dacă sunteți prea bolnav pentru a face acest lucru singur, puteți da permisiunea de a avea un membru de familie de încredere, un prieten sau un avocat pacient, puneți aceste întrebări pentru dvs. și urmați răspunsurile.
