Medicaid este un stat finanțat de stat și programul federal, care ajută cu costurile medicale ale persoanelor cu venituri limitate. Beneficiarii Medicaid includ adulții cu venituri mici, copii și indivizi cu anumite tipuri de dizabilități. In timp ce multe persoane care primesc beneficii Medicaid nu au nici o alta asigurare, acolo sunt cei care au un alt platitor de asigurari, cum ar fi angajat-sponsorizat de asigurare sau Medicare, in plus fata de Medicaid.
În cazul în care există un alt plătitor, atunci Medicaid este întotdeauna plătitorul de ultimă instanță. Aceasta înseamnă că Medicaid plătește întotdeauna ultima dată când există o altă asigurare. Aceasta se numește și răspunderea terților (TPL), celălalt plătitor fiind terța parte responsabilă de acoperire. Celelalte două părți sunt pacientul și Medicaid. Asigurarea primară – Răspunderea terților și Medicaid
Un birou medical sau alt furnizor de asistență medicală poate factura Medicaid pentru rambursarea serviciilor. Acest lucru poate duce la o refuzare returnată furnizorului care îi sfătuiește să factureze asigurarea primară. Acest lucru se întâmplă deoarece Medicaid a înregistrat că beneficiarul are o altă asigurare.
Destinatarii sunt obligați să-l informeze pe Medicaid despre orice informații de asigurări de sănătate. Furnizorii sunt, de asemenea, responsabili pentru notificarea Medicaid de asigurare terță parte pe care o cunosc, precum și informarea Medicaid cu privire la orice plăți terțe pe care le primesc în numele destinatarului.
De exemplu, un birou de medic solicită unui pacient la fiecare vizită să enumere furnizorii de asigurări de sănătate care își pot acoperi cererea. Dacă pacientul răspunde că sa înscris la Acme Health Care, acest lucru se poate raporta la Medicaid. Cabinetul medicului ar trebui să trimită cererea la Acme și nu la Medicaid.
Agențiile de stat Medicaid sunt obligate să respingă revendicările oriunde există răspunderea terților dacă primesc o cerere fără documentația plății primelor de asigurare. Supravegherea suplimentară nu este limitată doar la Medicare și la asigurările de sănătate. Se referă, de asemenea, la asigurarea de răspundere civilă cauzată de accidente de autovehicule și de vătămări corporale sau boli.
În cazul în care răspunderea terță parte există, în cazul în care suma percepută de Medicaid pentru serviciul furnizat este mai mare decât plata terță parte, Medicaid va plăti diferența până la suma permisă de Medicaid. Cu toate acestea, în cazurile în care plata terță parte este mai mare decât ceea ce permite Medicaid, Medicaid face o "plată zero". Aceasta înseamnă că furnizorul trebuie să accepte plata principală de asigurare ca plată în întregime și nu poate echilibra facturarea pacientului.
De exemplu, suma percepută de Medicaid pentru o procedură este de 500 USD. Dacă asigurătorul terț plătește doar 400 $, Medicaid va plăti restul de 100 $. Cu toate acestea, în cazul în care terțul plătește 500 USD sau mai mult, Medicaid va efectua o plată zero. Această cantitate ar trebui altfel să iasă din buzunarul pacientului.
Refuzurile pot apărea
Este important să rețineți că Medicaid nu este un asigurător.
Medicaid este un program care face plăți medicale în numele destinatarului. În cazul în care furnizorul sau destinatarul nu respectă cerințele de asigurare de sănătate care au ca rezultat o refuzare a plății, Medicaid poate să nege și de neconformitate.
Medicaid este reglementat de stat. Prin urmare, fiecare stat are propriile cerințe de facturare. Agenții de bilete trebuie să contacteze programul Medicaid în propria lor stare pentru a afla informații specifice de facturare.
Rețineți că Medicaid a fost extins sub Legea Accesibilă, schimbând cerințele de eligibilitate și cuantumul de finanțare pe care fiecare stat îl primește. Cu toate acestea, începând din 2016, încă existau 19 state care au renunțat la această extindere.
