Privire generală
Organele umane nu își execută responsabilitățile în mod izolat. Ei comunică între ei. Ele depind unul de altul. Înțelegerea funcției unui organ necesită o înțelegere a rolului celorlalte organe. Corpul uman este ca o orchestră foarte complicată. Dacă ați asculta muzicieni individuali, s-ar putea să nu apreciați simfonia.
Odată ce înțelegem acest concept important, devine mai ușor să apreciem că problemele cu funcția unui organ ar putea afecta negativ altul.
Definiția sindromului hepatorenal (HRS)
După cum sugerează termenul, cuvântul "hepato" se referă la ficat, în timp ce "renal" se referă la rinichi. Prin urmare, sindromul hepatorenal implică o afecțiune în care boala hepatică duce la afecțiuni renale sau, în cazuri extreme, insuficiență renală completă.
Dar, de ce trebuie să știm despre sindromul hepatorenal? Boala hepatică este o entitate destul de comună (cred că hepatita B sau C, alcoolul, etc). Și în universul bolii hepatice, sindromul hepatorenal nu este o condiție mai puțin frecventă. În cazul în care, potrivit unei statistici, 40% dintre pacienții cu ciroză (cicatrizată, ficat scarificat) și asciți (acumularea de lichid în burtă care se întâmplă în boala hepatică avansată) vor dezvolta sindromul hepatorenal în 5 ani.
Factorul de risc
Factorul de inițiere în sindromul hepatorenal este întotdeauna un fel de boală hepatică. Acest lucru ar putea fi totul, de la hepatită (de la virusuri cum ar fi hepatita B sau C, medicamente, boală autoimună etc.), la tumori la nivelul ficatului, la ciroză sau chiar la cea mai îngrozită formă de boală hepatică asociată cu scăderea rapidă a funcției hepatice , numit insuficiență hepatică fulminantă. Toate aceste condiții pot induce boala de rinichi și insuficiența renală la niveluri diferite de severitate la pacientul hepatorenal. Totuși, există unii factori de risc clar identificați și specifici, care cresc semnificativ șansele ca cineva să dezvolte insuficiență renală din cauza bolii hepatice. ◊ Infecția cavității abdominale (care se poate întâmpla uneori la persoanele cu ciroză), numită peritonită bacteriană spontană (SBP)
Sângerare în intestin, care este frecventă la pacienții cu ciroză din vasele de sânge care se umflă în esofag, spre exemplu (varicele esofagiene)
Pilulele de apă (diuretice cum ar fi furosemidul sau spironolactona) care sunt administrate pacienților cu ciroză și supraîncărcare cu lichid nu precipită sindromul hepatorenal (deși pot afecta rinichii în alte moduri).
- Progresia bolilor
- Mecanismele prin care boala hepatică creează probleme cu funcția renală sunt considerate a fi legate de "devierea" aprovizionării cu sânge departe de rinichi și în restul organelor cavității abdominale (așa-numitul "circulație splancică
").
Un factor principal care determină aportul de sânge la orice organ este rezistența întâlnită de sângele care circulă la acest organ. Prin urmare, pe baza legilor fizicii,cu cât vasul de sânge este mai îngust, cu atât este mai mare rezistența pe care o va crea la fluxul de sânge.
Ca exemplu, imaginați-vă dacă încercați să pompiți apă prin două furtunuri de grădină diferite folosind o cantitate egală de presiune (care într-un corp uman este generată de inimă). Dacă ambele furtunuri aveau lumeni care erau de aceeași mărime / calibru, se aștepta ca aceștia să curgă prin cantități egale de apă. Acum, ce s-ar întâmpla dacă unul dintre aceste furtunuri a fost semnificativ mai mare (calibru mai mare) decât celălalt? Mai mult, apa va curge, de preferință, prin furtunul mai larg datorită rezistenței mai reduse pe care apa o întâmpină acolo. În mod similar, în cazul sindromului hepatorenal, lărgirea (dilatarea) anumitor vase de sânge în circulația splanchică abdominalădeviază sânge departe de rinichi (ale căror vase de sânge se strâng). Deși acest lucru nu merge neapărat în pași liniare distincte, de dragul înțelegerii, iată cum am putea schimba acest lucru:
Pasul 1 – declanșatorul inițial este ceva numit
hipertensiune portală
(creștere a tensiunii arteriale în anumite vene care scurg de sânge din stomac, splină, pancreas, intestine), care este comună la pacienții cu boală hepatică avansată. Acest lucru modifică fluxul de sânge în circulația organelor abdominale prin dilatarea vaselor de sânge splanchnice din cauza producerii unei substanțe chimice numite "oxid nitric ". Acest lucru este produs de către vasele de sânge în sine și este aceeași substanță chimică pe care oamenii de știință au reușit să creeze medicamente precum Viagra. Etapa 2 – În timp ce vasele de sânge de mai sus sunt dilatative (și, prin urmare, preferențial mai mult sânge să curgă prin ele), există vase de sânge în rinichii care încep să se contracte (reducând astfel aprovizionarea lor cu sânge). Mecanismele detaliate pentru aceasta sunt dincolo de sfera de aplicare a acestui articol, dar se crede că sunt legate de activarea așa-numitului sistem renină-angiotensină.
- Aceste modificări ale fluxului sanguin apoi culminează și produc o scădere relativ rapidă a funcției renale. Diagnosticul Diagnosticul sindromului hepatorenal nu este un test de sânge simplu. Este, de obicei, medicii numesc un diagnosticde excludere. Cu alte cuvinte, se va uita, de obicei, la prezentarea clinică a unui pacient cu boli hepatice prezentând cu insuficiență renală altfel inexplicabilă. Condiția prealabilă pentru diagnostic ar fi aceea că medicul va trebui să excludă că insuficiența renală nu este rezultatul nici unei alte cauze (deshidratare, efect al medicamentelor care ar putea afecta rinichii, cum ar fi medicația durerilor antiinflamatoare nesteroidiene, efectul imunitar al virusurilor hepatitei B sau C, autoimune boală, obstrucție etc.). Odată ce această condiție a fost îndeplinită, începem prin verificarea scăderii funcției renale prin examinarea anumitor caracteristici și teste clinice:
- Un nivel crescut al creatininei în sânge, asociat cu reducerea ratei de filtrare a rinichilor (GFR)
Drop în urină
un nivel scăzut de sodiu prezent în urină
ultrasunete rinichi, care nu va arăta neapărat nimic, dar ar putea exclude alte cauze ale insuficienței renale la un pacient presupus a avea sindromul hepatorenal Testarea sângelui sau a proteinelor în urină. Nivelele indispensabile / minime vor susține diagnosticul de sindrom hepatorenalRăspunsul la terapie este, de asemenea, folosit ca un "test surogat" retrospectiv pentru diagnosticare. Cu alte cuvinte, dacă funcția renală se îmbunătățește semnificativ după "hidratare" (care ar putea implica administrarea de fluide intravenoase pacientului sau o perfuzie cu albumină din proteine), este mai puțin probabil să fie sindromul hepatorenal. De fapt, rezistența la aceste terapii conservatoare va provoca, de obicei, suspiciunea că sindromul hepatorenal este prezent. Vreau să subliniez că diagnosticarea insuficienței renale nu poate fi întotdeauna directă la pacientul cu boală hepatică avansată sau ciroză. Acest lucru se datorează faptului că cel mai frecvent test pe care depindem de a evalua funcția renală, nivelul creatininei serice, nu ar putea să crească prea mult la pacienții cu ciroză în primul rând. Prin urmare, analizarea unui nivel al creatininei serice ar putea induce în eroare diagnosticianul, deoarece va duce la subestimarea severității insuficienței renale. Prin urmare, pot fi necesare alte teste, cum ar fi clearance-ul creatininei în urină de 24 de ore, pentru a susține sau a refuza nivelul insuficienței renale.
- Tipuri
- Odată ce diagnosticul este confirmat utilizând criteriile de mai sus, medicii vor clasifica sindromul hepatorenal în tipul I sau tip II. Diferența constă în severitatea și evoluția bolii. Tipul I este cel mai sever, asociat cu o scădere rapidă și profundă (peste 50%) a funcției renale în mai puțin de 2 săptămâni.
- Tratamentul
- Acum, când înțelegem că sindromul hepatorenal este declanșat de boala hepatică (cu hipertensiunea portalului fiind agentul provocator), este ușor să apreciem de ce tratarea bolilor hepatice subiacente este o prioritate majoră și esența tratamentului. Din păcate, acest lucru nu este întotdeauna posibil. De fapt, s-ar putea să existe entități pentru care nu există tratament sau, ca în cazul insuficienței hepatice fulminante, în care tratamentul (altul decât transplantul de ficat) ar putea să nu funcționeze. În cele din urmă, există factorul de timp. Mai ales în HRS de tip I. Prin urmare, în timp ce boala hepatică ar putea fi tratabilă, este posibil să nu fie posibilă așteptarea tratamentului său la un pacient cu rinichi care nu reușesc rapid. În acest caz, medicamentele și dializa devin necesare. Iată câteva opțiuni pe care le avem:
- În ultimii ani, au existat câteva dovezi bune despre rolul unui medicament nou numit terlipressin. Din păcate, nu este ușor disponibil în Statele Unite, deși utilizarea sa este recomandată în majoritatea lumii pentru tratamentul sindromului hepatorenal. Ceea ce ajungem aici este fie un medicament numit norepinefrină (un medicament obișnuit utilizat în UTI pentru a crește tensiunea arterială la persoanele cu tensiune arterială excesiv de scăzută), precum și un "regim de cocktail" care implică 3 medicamente, numita octreotidă, midodrină și albumină (proteina majoră prezentă în sânge).
- Dacă aceste medicamente nu funcționează, o procedură de intervenție numită plasare de tip TIPS (shunt intrauteric porto-sistemic) ar putea fi benefică, deși vine cu un set propriu de probleme.
În cele din urmă, dacă totul eșuează și rinichii nu se recuperează, dializa ar putea fi necesară ca o "terapie prin punți" până când boala hepatică nu poate fi rezolvată definitiv.
De obicei, dacă medicamentele descrise mai sus nu funcționează în decurs de două săptămâni, tratamentul ar putea fi considerat inutil și riscul de deces crește drastic.
Prevenirea
