La 4 mai 2017, Camera Reprezentanților a adoptat Legea privind sănătatea americană (AHCA) și a trimis-o Senatului. De îndată ce măsura a trecut, republicanii de la House au aderat la președintele Trump, vicepreședintele Pence, și secretarul HHS, Tom Price, într-o sărbătoare la Casa Albă. Dar AHCA are încă un viitor foarte nesigur.
Votul Camerei a venit după câteva săptămâni de concesii și amendamente menite să câștige sprijin din partea reprezentanților republicani care s-au opus AHCA în martie.
Cu doar 6 săptămâni înainte ca proiectul de lege să fie în cele din urmă votat în Parlament, conducerea republicană a tras-o înainte de votul planificat în martie, când era clar că nu a existat suficient sprijin pentru ao trece.
Democrații se opun în mod universal legislației și, deși republicanii au majoritate în Parlament, dacă mai mult de 22 de reprezentanți republicani s-au opus proiectului de lege, nu ar fi trecut. În martie, cel puțin 33 de republicani s-au opus ACHA. Dar când votul a venit la începutul lunii mai, doar 20 de republicani au votat împotriva proiectului de lege și au trecut printr-un singur vot (217-213, trebuia să treacă 216).
Nu este clar dacă Senatul va adopta o măsură de abrogare ACA și, dacă se va întâmpla, dacă cele două camere vor putea să convină asupra unui compromis care să păstreze cel puțin unele părți ale AHCA.
Impactul actualei legi
AHCA a fost introdus oficial în Parlament la 20 martie și a trecut mai puțin de 7 săptămâni mai târziu.
În această perioadă au suferit câteva modificări semnificative prin amendamente. Unul dintre aspectele mai controversate ale votului din partea Camerei a fost că a venit înainte ca Biroul pentru Buget al Congresului nepartizan (CBO) să aibă timp să evalueze proiectul de lege revizuit și să-și proiecteze impactul.
CBO a înscris proiectul de lege la jumătatea lunii martie și, din nou, câteva zile mai târziu, după ce parlamentarii au adăugat amendamentul unui administrator la legislație.
Proiecția în ambele cazuri a fost că AHCA ar duce la 24 de milioane de persoane neasigurate suplimentare în SUA până în 2024. Dar legea modificată a fost proiectată pentru a reduce deficitele federale cu doar 150 de miliarde de dolari în deceniul următor, spre deosebire de reducerea de 337 miliarde dolari proiectat pentru versiunea inițială a AHCA.
După cel de-al doilea scor CBO, republicanii House au adăugat trei amendamente semnificative la AHCA:
- Un amendament pentru a crea un "program de partajare a riscurilor invizibile" care ar oferi 15 miliarde dolari în fonduri federale pentru a ajuta la acoperirea costului creanțelor mari în asigurările individuale de sănătate piaţă.
- Amendamentul MacArthur, care permite statelor să renunțe la unele dintre protecția consumatorilor ACA. Statele ar putea alege să permită asigurătorilor să majoreze rata de vârstă premium de peste plafonul de 5: 1 impus de AHCA, să redefinească beneficiile esențiale de sănătate ale ACA și să utilizeze istoricul medical pentru a determina primele pentru solicitanții care au avut un decalaj de acoperire an.
- Amendamentul Upton, introdus cu o zi înainte ca Parlamentul să voteze pentru aprobarea AHCA, a fost destinat să atenueze preocupările republicanilor moderați cu privire la impactul amendamentului MacArthur. Modificările de la Upton oferă finanțare federală de 8 miliarde USD pentru perioada 2018-2023 pentru a compensa unele dintre primele mai mari pe care oamenii cu condiții preexistente le-ar putea experimenta în statele care aleg să permită asigurătorilor să-și bazeze primele asupra istoricului medical atunci când solicitanții un decalaj în acoperire.
Amendamentul MacArthur a câștigat peste grupul conservator House Freedom Caucus, iar amendamentul Upton a asigurat suficient sprijin din partea republicanilor moderați că proiectul de lege a fost capabil să scape la o victorie în Casa.
Dar când parlamentarii din Parlament au votat proiectul de lege, ei nu știau încă ce impact va avea legea lor asupra ratei neasigurate sau asupra cheltuielilor federale. Ei au votat proiectul de lege la doar câteva ore după introducerea amendamentului final și a fost nevoie de CBO de aproape trei săptămâni pentru a-și termina scorul cu privire la factura actualizată.
Scor actualizat: 23 de milioane de asigurări mai puține; 119 miliarde dolari în reduceri de deficit
La 24 mai, CBO a publicat o analiză actualizată a AHCA, reprezentând cele trei noi amendamente.
Ei au ajuns la concluzia că versiunea modificată a AHCA (care a trecut de Casa cu aproape trei săptămâni mai devreme) ar duce la 51 milioane de persoane neasigurate până în 2026, în creștere de la 28 de milioane în cadrul ACA. Această creștere de 23 de milioane de asigurători a fost mai mică decât creșterea anterioară de 24 de milioane de locuitori neasigurați în plus, dar este încă o traiectorie alarmantă în ceea ce privește rata neasigurată.
Scorul CBO actualizat demonstrează că deficitele federale vor fi reduse cu 119 miliarde de dolari în cadrul AHCA (economii mai mici decât cele estimate anterior în martie, de 337 miliarde și 150 miliarde de dolari pe care CBO le-a estimat în martie).
AHCA în Senat: Va trece Testul Byrd? ◊ Republicanii au majoritate și în Senat, dar marja lor este mult mai subțire în acea cameră. Există 52 de republicani în Senat, alături de 46 de democrați și doi independenți, ambii caucus cu democrații. Având în vedere că AHCA este un proiect de lege de reconciliere, acesta poate trece cu o majoritate simplă în Senat, în loc să fie nevoie de 60 de voturi.
Dar asta înseamnă că, dacă mai mult de doi senatori republicani resping măsura, nu va trece (vicepreședintele Pence poate vota votul breaker-ului dacă numărul final este de 50-50). De asemenea, înseamnă că democrații nu pot controla rezultatul proiectului de lege; fiecare democrat din Senat poate să voteze nu, alături de unul sau doi republicani, și acesta va mai trece.
Faptul că AHCA este un proiect de lege de reconciliere înseamnă că are reguli foarte specifice la care trebuie să adere. Acturile de reconciliere pot aborda doar problemele care au impact direct asupra cheltuielilor federale. Norma Byrd împiedică Senatul să considere "materie străină" (adică lucruri care nu afectează direct cheltuielile federale) ca parte a unui proiect de lege de reconciliere.
A fost o dezbatere considerabilă dacă modificarea MacArthur va trece testul Byrd; poate că va fi eliminat de Senat doar pentru că nu îndeplinește testul a ceea ce poate fi inclus într-un proiect de lege de reconciliere. Cu alte cuvinte, parlamentarul Senatului, Elizabeth MacDonough, ar putea spune că limba în amendamentul MacArthur ar necesita 60 de voturi decât jumătate; ar trebui, prin urmare, să fie eliminat din proiectul de lege, deoarece republicanii Senatului nu vor putea obține 60 de voturi pentru a desființa ACA.
Pentru a utiliza procesul de reconciliere, Senatul va avea nevoie, de asemenea, de un punctaj de la CBO pentru versiunea pe care o propun; votarea fără scor, așa cum a procedat Casa, nu este o opțiune pentru un proiect de lege de reconciliere, deoarece impactul asupra bugetului federal trebuie să fie o cantitate cunoscută.
Senatul își scrie propriul proiect de lege. Cât de mult din versiunea pe care o vor păstra?
În aceeași zi, AHCA a trecut de la Casa, știrile au început să raporteze că Senatul intenționa să își scrie propriul proiect de lege în loc să modifice versiunea House. Curând după aceea, republicanii Senatului au anunțat un grup de lucru cu 13 membri care ar fi elaborat proiectul de lege al Senatului și a clarificat că legislația ar fi probabil scrisă în privat, în loc să treacă prin audierile publice și marjele comisiilor.
Dar ce versiune a Casei va reține Senatul? Și va aproba House diferențele care există în cele din urmă între Casa și proiectul de lege a Senatului?
În săptămânile după ce a fost adăugat amendamentul MacArthur în casă pentru a câștiga peste republicani ultra-conservatori în acea cameră, a avut loc o dezbatere intensă asupra problemei protecției persoanelor cu condiții preexistente. Acest lucru a devenit chiar un punct de discuție pentru Jimmy Kimmel, care a folosit povestea chirurgiei inimii fiului său nou-născut pentru a ilustra importanța acoperirii condițiilor preexistente fără excepție.
Deoarece limba modificării MacArthur poate să nu respecte regula Byrd, slăbirea protecției pentru persoanele care suferă de afecțiuni preexistente ar putea să nu o facă în versiunea Senatului a legislației. Senatorul Susan Collins (R, Maine) a declarat public că nu va susține versiunea House a AHCA sau orice alt proiect de lege care are ca rezultat 23 milioane de persoane neasigurate sau 850% pentru persoanele în vârstă cu venituri reduse (CBO raportul privind versiunea House a AHCA indică faptul că pentru un câștig de 26 de ani, câștigând 26.500 $ pe an, primele de subvenționare ar urma să crească de la 1.700 $ / an în cadrul ACA la 16.100 $ / an în cadrul AHCA în statele care păstrează protecția consumatorilor ACA, și 13.600 dolari în state care renunță la protecția consumatorilor ACA, fie că este o creștere nesustenabilă).
Dar există o problemă mai mare în joc – una care nu a primit cu adevărat atâta atenție pe care o justificase în timp ce AHCA era în casă. AHCA ar reduce cheltuielile federale Medicaid cu 834 miliarde dolari in urmatorul deceniu, in functie de analiza revizuita CBO.
Economiile provin din două unghiuri diferite: reducerea expansiunii ACA Medicaid (nici unul dintre cele 19 state care nu au extins Medicaid ar putea opta să facă acest lucru, iar statele care au extins acoperirea nu ar putea să înscrie noii beneficiari la expansiune- nivelul de finantare federala dupa sfarsitul anului 2019), si schimbarea finantare globala Federala Medicaid de la actualul sistem de potrivire cu deschidere pana la blocarea subventiilor sau a alocarilor pe cap de locuitor. Oricare dintre opțiuni s-ar încheia cu state care au mai puțin finanțare federală Medicaid pe termen lung.
Problema Medicaid este probabil să fie mai mult un obstacol în Senat. Există mai mulți senatori republicani – inclusiv unii dintre statele care au extins Medicaid – care și-au exprimat îngrijorarea cu privire la reducerile AHCA la finanțarea federală Medicaid și impactul pe care l-ar avea asupra constituenților lor care se bazează pe Medicaid, incluzând atât extinderea Medicaid, cât și Medicaid tradițional.
Ce se întâmplă dacă Senatul va trece versiunea proprie?
Deoarece republicanii Senatului trebuie să adune aproape toți membrii lor – pierzând nu mai mult de doi – pentru a-și transmite versiunea lor despre AHCA, trecerea nu este în niciun caz o certitudine. Dar ce se va întâmpla în continuare dacă proiectul de lege pe care Senatul îl va elabora va avea cel puțin 51 de voturi (inclusiv un posibil vot al vicepreședintelui)?
Deoarece Senatul își scrie propria legislație și din cauza preocupărilor conform cărora amendamentul MacArthur ar putea să nu respecte regula Byrd și deoarece mai mulți senatori republicani și-au exprimat îngrijorarea cu privire la impactul proiectului de lege asupra Medicaid, este o certitudine reală că Casa și Senatele vor avea diferențe considerabile.
Dacă se întâmplă acest lucru, se va forma o comisie de conferințe, formată din membri ai Casei și ai Senatului. Misiunea lor va fi aceea de a reconcilia diferențele dintre cele două facturi și de a crea un raport de conferință. De acolo, atât Camera cât și Senatul trebuie să transmită raportul conferinței, care poate fi dezbătut de parlamentari, dar fără modificări.
Dacă atât Camera cât și Senatul transmit raportul conferinței, sunt trimise președintelui pentru o semnătură. Președintele Trump este probabil să semneze orice proiect de lege prezentat acestuia care abroga sau modifică cel puțin unele porțiuni ale ACA. Cu toate acestea, nu este sigur dacă ambele camere ale Congresului vor putea să convină asupra unei măsuri pe care să o trimită președintelui.
Este posibil ca dorința parlamentarilor de a abroga cel puțin o parte din ACA – o promisiune de campanie pentru mulți dintre ei – va duce la votarea unui proiect de lege pe care nu îl susțin pe deplin.
Pe de altă parte, Casa Libertății din Caucus și-a reținut sprijinul pentru AHCA în martie și nu a fost de acord să voteze proiectul de lege până la adăugarea amendamentului MacArthur, permițând statelor să relaxeze regulile referitoare la beneficiile esențiale pentru sănătate și acoperirea condițiile preexistente. Va fi Caucusul Libertății dispus să fie de acord cu un potențial raport al conferinței care elimină această flexibilitate? Poate, dar nu putem spune cu certitudine.
Un cuvânt de la Verywell
Deși conducerea Casei și Administrația Trumpului au sărbătorit trecerea AHCA în Parlament, legislația are încă un drum lung de parcurs. Dacă Senatul va trece propria versiune, probabil că va fi considerabil diferită de versiunea House și nu există nicio garanție că ambele camere vor fi de acord cu compromisurile care vor fi necesare pentru a concilia cele două facturi.
Pentru moment, ACA rămâne legea țării. Asigurarea de sănătate pe piața individuală este încă garantată în fiecare stat, indiferent de istoricul medical (evenimentele de calificare sunt necesare pentru a se înscrie în afara înscrierii deschise). Subvențiile subvenționate, bazate pe venituri și costul de acoperire în fiecare zonă, sunt încă disponibile în schimbul fiecărui stat, iar extinderea Medicaid este neschimbată în cele 31 de state și DC unde a fost extinsă. Cerința ACA de a menține acoperirea sau de a se confrunta cu o pedeapsă fiscală este, de asemenea, încă în vigoare și va fi până la adoptarea legislației care îl va abroga.
