Când vine vorba de îngrijirea copiilor, Medicaid definește ce este necesar pentru a le menține sănătoși. În 1967, guvernul federal a stabilit programul de screening timpuriu și periodic, diagnostic și tratament (EPSDT), cu următoarele efecte:
- Screening-ul timpuriu și periodic: Fiecare copil are acces la îngrijire preventivă și de îngrijire care are loc într-un program stabilit. Scopul este de a detecta problemele devreme, astfel încât acestea să poată fi corectate mai devreme. Serviciile includ, dar nu se limitează la îngrijirea dentară, testele auditive, imunizările, screening-ul plumbului, serviciile de sănătate mintală și screeningul vizual.
- Diagnosticul: Pentru toate testele de screening care sunt limitate sau pozitive, EPSDT cere ca Medicaid să completeze teste suplimentare pentru confirmare un diagnostic.
- Tratamentul: Pentru orice diagnostic confirmat, EPSDT cere ca statul să plătească pentru tratamentul necesar, indiferent dacă această prestație nu ar fi în mod normal acoperită de Medicaid.
EPSDT este un beneficiu mandat care pune preventiv și de îngrijire a sănătății față și centru pentru copii. Este responsabilitatea fiecărui stat să furnizeze acest beneficiu copiilor și adolescenților înscriși în programul Medicaid până la vârsta de 21 de ani. Statele pot alege, de asemenea, să o utilizeze ca standard de îngrijire pentru copiii înscriși în Programul de Asigurări de Sănătate pentru Copii (CHIP). Unele state, cu toate acestea, utilizează un standard diferit pentru programul CHIP.
Ce trebuie să știți despre formularul CMS 416
Statele raportă participarea și respectarea lor cu EPSDT prin completarea unui formular numit Formularul CMS 416 în fiecare an.
Forma descompune populația Medicaid în diferite grupe de vârstă și apoi întreabă câți dintre acești copii au primit un screening sau tratament special în acel an.
Formularul 416 al CMS permite guvernului federal să urmărească performanța fiecărui stat. Informațiile ar putea fi folosite pentru a vedea unde (sau dacă) statele se află în urmă și ar putea fi o ocazie pentru a le îndruma spre îmbunătățiri în furnizarea îngrijirii necesare.
Problema este că datele sunt colectate, dar nu sunt utilizate pentru potențialul lor.
Atunci când statele nu finalizează formularul CMS 416 sau când sunt deficitare în îndeplinirea standardelor EPSDT, acestea nu sunt penalizate de Centrele pentru Medicare și Medicaid Services (CMS).
Îmbunătățirea în EPSDT nu se datorează faptului că guvernul federal își impune legile. Îmbunătățirea se datorează faptului că oamenii se ridică pentru ei înșiși. Au fost aduse mai multe procese de acțiune în justiție împotriva diferitelor state pentru a cere îngrijirea pe care au fost promise. În timp ce zonele din cadrul EPSDT au scăzut, îngrijirea dentară, screening-ul cu plumb și serviciile de sănătate mintală sunt cele în care au fost luate cele mai multe acțiuni în justiție.
În cazul în care EPSDT eșuează în îngrijirea stomatologică
O gură sănătoasă este esențială pentru menținerea bunăstării și pentru bunăstarea psihologică. Din păcate, abcesele dentare sunt una dintre cele mai frecvente probleme cu care se confruntă copiii.
În 2014, doar 48% dintre copiii eligibili de la Medicaid au primit îngrijire dentară preventivă și atunci când a fost identificată o problemă, numai 22% au primit tratament pentru această afecțiune.
Chiar și atunci când te uiți la cele mai bune dintre cele mai bune, cu toate statele și rapoartele Districtului Columbia, doar 13 state – Arkansas, Colorado, Connecticut, Districtul Columbia, Georgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, Carolina de Sud, Texas , Vermont și Washington – au avut o rată scăzută de 51 până la 62 de procente pentru serviciile dentare preventive.
Când vine vorba de tratament, numerele sunt chiar mai puțin impresionante. Statele cu performanțe ridicate, cuprinse între 25 și 52%, includ Arkansas, Colorado, Connecticut, Idaho, Massachusetts, Mississippi, New Jersey, New Mexico, Oklahoma, Texas, Virginia, Washington și Virginia de Vest.
În cazul în care EPSDT eșuează în screening-ul cu plumb
Expunerea la plumb poate duce la consecințe grave asupra sănătății, de la anemie la afecțiuni comportamentale și neurologice. EPSDT impune ca copiii înscriși în Medicaid să fie examinați pentru plumb în sânge la 12 luni și 24 de luni.
Din păcate, după ce finanțarea federală pentru Programul de prevenire și control al Centrului pentru Controlul și Prevenirea Bolilor și a Programului de prevenire a intoxicațiilor cu plumb s-a încheiat în 2012, mai puține state au furnizat datele solicitate guvernului.
Datele Medicaid pentru 2015 arata ca doar 38 la suta dintre copii au fost selectate pentru nivelurile de plumb din sange, in conformitate cu mandatul EPSDT.
Comitetul National pentru Asigurarea Calitatii (NCQA), o organizatie non-profit, a lansat date care estimeaza ca doar 66 la suta din copiii in varsta de 2 ani inscrisi in Medicaid au fost examinati pentru nivelurile de plumb in ultimii 2 ani.
În cazul în care EPSDT nu reușește în serviciile de sănătate mintală
Odată ce un copil între 6 și 20 de ani a fost spitalizat pentru o boală mintală, accesul la servicii de sănătate mentală continuă și comportamentală este esențial. EPSDT impune ca acești copii să fie văzuți în urmărire în termen de 7 zile de la externarea spitalului.
Pentru 2014, în medie, doar 44% dintre copii au fost văzuți în urmărire în termen de 7 zile și 65% în decurs de 30 de zile de la spitalizare pentru o boală mintală.
Statele care se ocupă de vârful clasei pentru urmărirea de șapte zile de la 62 la 76 procente includ Iowa, Kansas, Maine, Massachusetts, Nevada, New York, Oregon, Rhode Island și Vermont, dar când vine vorba de 30 de zile de urmărire, schimbați Iowa pentru Indiana. Ultimul grup a realizat 78-91%. Multe medicamente, în special stimulente, folosite pentru a trata tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție au efecte secundare. EPSDT cere ca copiii să presteze aceste medicamente să fie văzuți în termen de 30 de zile de la începerea tratamentului (faza de inițiere) și să fie văzuți de două ori în următoarele 9 luni (Faza de întreținere și întreținere).
Pentru 2014, statele au înregistrat o rată de succes de doar 44% pentru faza de inițiere și 57% pentru faza de continuare și întreținere.
Pentru faza de inițiere, Arkansas, Connecticut, Maine, New York, Ohio, Oklahoma, Oregon și Rhode Island și Vermont au înregistrat cel mai mare nivel de 53-69 procente, în timp ce Phase de întreținere și întreținere a atins rate de succes mai mari de la 63 la 84% Arkansas, Connecticut, Maine, New York, Ohio, Rhode Island, Vermont și Virginia de Vest.
Viitorul Medicaid
EPSDT se luptă deja. Statele nu sunt în măsură să ofere îngrijirea copiilor provenind din familii cu venituri mici și mediile de care au nevoie și merită, iar guvernul federal nu a luat încă măsuri.
Se pare că această tendință este puțin probabil să se îmbunătățească în curând.
Administrația Trump are fonduri federale pentru Medicaid în crucile sale. American Health Care Act, asa cum a fost numit in Camera Reprezentantilor din SUA, ar fi redus fondurile federale catre Medicaid cu 800 de miliarde de dolari in urmatorii 10 ani, afectand capacitatea statului de a oferi nu numai beneficiile EPSDT, ci si beneficiile Medicaid in general. Deși această legislație, denumită mai târziu Legea privind îmbunătățirea îngrijirii îngrijirilor, nu a reușit să voteze în Senat, ea stabilește un precedent pentru defăimarea Medicaid. O altă lege poate fi propusă în locul ei.
Aceasta lasă americanii să se descurce singuri. Procesele de acțiune din clasă au forțat mâinile statelor să facă ceea ce trebuie. Iată câteva dintre procesele mai proeminente care au intrat în joc în ultimii ani.
Emily Q vs Bonta (California)
- Florida Pediatric Society / Florida Capitolul al Academiei Americane de Pediatrie v. Levine (Florida)
- G.D vs. Riley (Ohio)
- N.B. față de Norwood (Illinois)
- Salazar vs. Districtul Columbia (Districtul Columbia)
- Cu finanțare Medicaid la risc, se așteaptă mai multe procese de acțiune de clasă în viitor.
Un cuvânt de la Verywell
