Eșecul tratamentului cu HIV apare atunci când se constată că medicamentele antiretrovirale nu reușesc să atingă obiectivele terapiei – și anume suprimarea activității virale HIV sau restaurarea funcției imune pentru a preveni infecții oportuniste. Un eșec al tratamentului poate fi clasificat ca virologic (care se referă la virus), imunologic (referitor la sistemul imunitar) sau ambele.
Când apare un eșec de tratament, primul pas este identificarea factorului sau a factorilor care ar fi putut contribui la eșec, care ar putea include:
- aderența la medicamente suboptimale
- rezistența la medicament dobândită
- eșecul tratamentului anterior
- aderarea slabă la restricțiile alimentare
- Un număr scăzut de CD4 pre-tratament
- Co-infecții (cum ar fi hepatită C sau tuberculoză)
- Interacțiuni medicamentoase
- Probleme cu absorbția sau metabolismul medicamentului
- Efecte secundare ale medicamentului, care pot afecta aderența
- Depresia netratată sau utilizarea substanței, de asemenea, aderența la impact
Eșecul virologic
Eșecul virologic este definit ca incapacitatea de a realiza sau menține o încărcătură virală HIV mai mică de 200 de copii / ml. Acest lucru nu înseamnă că persoana ar trebui să schimbe imediat tratamentul în cazul în care încărcătura virală scade sub 200. Acesta pur și simplu serveste ca măsură prin care un medic poate face o judecată clinică informată odată ce aderența pacientului și practicile de dozare sunt asigurate.
În mod similar, definiția nu ar trebui să sugereze că este acceptabilă menținerea supresiei virale mai puțin optimă. Chiar și sarcini virale aproape nedetectabile (adică 50-199 copii / ml) ar trebui să fie îngrijorătoare, studii recente sugerând că activitatea virologică persistentă, la un nivel scăzut, pe o perioadă de șase luni poate crește riscul de insuficiență virologică în decurs de un an cu aproximativ 400%.
(Prin contrast, "blipsuri" virale ocazionale nu sunt, în general, predictive ale unei insuficiențe virologice.)
Aderența inadecvată la medicamente și rezistența la medicament dobândită sunt astăzi considerate cele două cauze principale ale eșecului virologic, în special în terapia de primă linie. Potrivit cercetărilor, o medie a unuia din patru pacienți va avea eșec ca urmare a lipsei de aderență, în timp ce între 4% și 6% dintre pacienți vor eșua din cauza rezistenței la medicament dobândite.
Dacă aderența slabă se află în centrul eșecului, este important atât pentru medic cât și pentru pacient să identifice orice cauză fundamentală. În multe cazuri, simplificarea terapiei (de exemplu, reducerea încărcăturii pilulei, frecvența de dozare) poate contribui la reducerea barierelor funcționale la aderare. Probleme emoționale sau de abuz de substanțe ar trebui să fie abordate, cu trimiteri către centrele de tratament sau consilieri de sprijin, dacă este necesar.
Chiar dacă eșecul virologic este confirmat prin testarea rezistenței genetice, este important să corectați orice problemă de aderare înainte de a avansa cu o nouă terapie. Excepția cazului în care aderarea nu este abordată ca o fază în curs de desfășurare a managementului HIV, probabilitatea unei repetate caderi va fi ridicată.
Schimbarea terapiei după o defecțiune virologică
Eșecul virologic înseamnă că o sub-populație de virus în cadrul "bazinului viral" al pacientului este rezistentă la unul sau mai mulți agenți medicamentoși.
Dacă este permisă creșterea, virusul rezistent va construi rezistență la rezistență până la apariția mai multor medicamente.
Dacă se suspectează rezistența la medicament și încărcarea virală a pacientului este de peste 500 copii / ml, se recomandă testarea rezistenței genetice. Testarea se efectuează fie în timp ce pacientul continuă să utilizeze regimul de eșec, fie în termen de patru săptămâni de la întreruperea tratamentului. Acest lucru, împreună cu o revizuire a istoricului tratamentului pacientului, va ajuta direcționarea alegerii terapiei înainte.
De îndată ce se confirmă rezistența la medicament, este important să se schimbe terapia cât mai curând posibil pentru a preveni dezvoltarea mutațiilor rezistente la medicamente.
În mod ideal, noul regim va conține cel puțin două, dar de preferință trei, noi medicamente active. Adăugarea unui singur medicament activ este nu recomandată deoarece poate crește doar dezvoltarea rezistenței la medicament. Selecția de droguri ar trebui să se bazeze pe revizuirea specialiștilor pentru a evalua rezistența potențială a medicamentelor încrucișate sau pentru a determina dacă anumite medicamente pot avea utilitate continuă în ciuda rezistenței parțiale.
Cercetările au arătat că pacienții tind să reacționeze mai bine la terapiile ulterioare. Acest lucru se poate datora faptului că pacienții au, în general, un număr mai mare de CD4 / încărcătură virală mai mică la începerea terapiei noi sau că medicamentele de generație mai recentă sunt pur și simplu mai bune în tratarea pacienților cu profunzime rezistenţă. Studiile au arătat, de asemenea, că pacienții care au eșuat din terapie din cauza lipsei de aderență tind să îmbunătățească ratele de aderență la terapia de a doua linie. Totuși, este important de observat că supresia virale completă poate să nu fie posibilă la toți pacienții, în special la cei care au beneficiat de terapii multiple pe parcursul a mai mulți ani. În astfel de cazuri, terapia trebuie continuată întotdeauna în scopul asigurării unor toxicități minime asupra medicamentului și al conservării numărului de pacienți CD4.
La pacienții experimentați cu număr de CD4 mai mic de 100 celule / ml și câteva opțiuni de tratament, adăugarea unui alt agent poate contribui la reducerea riscului de progresie imediată a bolii.
Defecțiunea imunologică
Definiția unei insuficiențe imunologice este considerabil mai dificilă, unele dintre ele descriindu-se ca
incapacitatea de a crește numărul de pacienți cu CD4 deasupra unui prag specific (de exemplu peste 350 sau 500 celule / ml), în ciuda supresiei virale;
incapacitatea de a crește CD4 pacientului cu o anumită cantitate deasupra nivelurilor de tratament înainte de suprimarea virală.
- Deși datele rămân foarte variabile, unele studii au sugerat că proporția pacienților cu număr scăzut de CD4 în ciuda supresiei virale poate fi de până la 30%.
- Dificultatea de abordare a unei insuficiențe imunologice este că cel mai adesea se asociază fie cu un număr scăzut de CD4 pre-tratament, fie cu un număr scăzut de CD4 "nadir" (adică cel mai mic număr CD4 istoric înregistrat). Pur și simplu, cu cât sistemul imunitar al pacientului a fost compromis înainte de terapie, cu atât este mai dificil să restabiliți funcția imună.
De aceea, recomandările actuale privind HIV recomandă inițierea timpurie a terapiei atunci când funcția imună este încă intactă.
Pe de altă parte, insuficiența imunologică poate să apară chiar și în cazul unui număr mai mare de CD4 pre-tratament. Acest lucru poate fi un rezultat al coinfecțiilor trecute sau active, al vârstei mai înaintate sau chiar al impactului inflamației persistente determinate de HIV în sine. În alte momente, nu există niciun motiv clar pentru care să se întâmple acest lucru.
Și mai problematic este faptul că nu există un consens real cu privire la modul de tratare a unei insuficiențe imunologice. Unii terapeuți sugerează modificarea terapiei sau adăugarea unui agent antiretroviral suplimentar, deși nu există dovezi că acest lucru are un impact real. Totuși, în cazul în care se identifică o insuficiență imunologică, pacienții trebuie evaluați pe deplin dacă există
orice medicament concomitent care ar putea reduce producția de celule albe din sânge (în special celulele T CD4 +), înlocuind sau întreruptând medicamentele ori de câte ori este posibil;
orice co-infecții netratate sau afecțiuni medicale grave care pot contribui la răspunsul imunologic scăzut.
Sunt investigate mai multe terapii imunologice, deși nici unul nu este recomandat în prezent în afara contextului unui studiu clinic.
