Potrivit CMS, peste 5 miliarde de cereri medicale sunt trimise pentru plată în fiecare an. Codificarea standardizată este importantă pentru a asigura că aceste revendicări sunt procesate în mod consecvent. Companiile de asigurări, contribuabili terți și reglementările federale și de stat au exprimat îngrijorarea din ce în ce mai mare cu privire la importanța codificării exacte a serviciilor de ambulatoriu.
Atunci când furnizorii nu respectă cerințele de codare necesare pentru facturarea procedurilor de ambulatoriu, șansa de facturare necorespunzătoare este crescută.
Medicare folosește un PPS (sistem de plăți prospective) și programe de taxe care utilizează o metodă de rambursare bazată pe o sumă fixă. Există PPS-uri individuale și programe de taxe pe baza serviciilor furnizate.
Sisteme de plăți prospective
- Spitale de spitalizare acută
- Agenții de sănătate de origine
- Hospice
- Spitalul ambulatoriu
- Spitalizări facilități spitalicești
- facilități de reabilitare în spitale
- Spitale de îngrijire pe termen lung
- Facilități de îngrijire medicală
Scheme de taxe
- Medici
- Servicii de ambulanță
- Servicii de laborator clinice
- Durabil medicale echipamente, protetice, orteze și consumabile
În cadrul Programului de plăți și plăți, fiecare furnizor este rambursat o sumă prestabilită pe baza codului procedurii raportate. Codarea inexactă poate duce la nerespectarea cerințelor de codare. Există zece zone care sunt asociate cu codificarea incorectă a procedurii în ambulatoriu.
Raportarea unor unități incorecte de serviciu
- Facturare necorespunzătoare pentru serviciile de observare
- Raportarea unor taxe incorecte datorate descrierilor de taxe de conducere depășite
- Trimiterea taxelor duplicate sau nerespectarea instrucțiunilor CNCI pentru Medicare și Medicaid
- Raportarea necorespunzătoare a modificatorilor codului de procedură
- Necorespunzătoare Selecția codului E / M (evaluarea și gestionarea)
- Raportarea unei proceduri "numai în spitalizare" cu privire la o cerere ambulatorie
- Trimiterea cererilor de servicii medicale inutile
- Nerespectarea regulilor de reducere a procedurilor multiple
- Servicii furnizate de un intern, rezident sau alt profesionist un statut neaprobat fără supraveghetorul medical cerut
- Erorile de codare pot fi atribuite unui număr de factori.
Presiuni temporale și / sau restricții
- Distragii
- Lipsă de experiență de codificare
- Eroare umană
- Lipsă de comunicare
- Forme de întâlnire cu părinții depășite
- Acești factori tind să fie neintenționați, dar când erorile de codare apar pe o bază consistentă, furnizorii pot fi considerați încălcând False Claims Act pentru practicile de facturare abuzive. Frauda este uneori confundată cu abuzul. Abuzul este facturarea neintenționată pentru elementele sau serviciile care nu au fost furnizate. Cele patru zone comune care sunt identificate ca Fraudă sau Abuz sunt:
Facturarea pentru echipamente medicale furnizate niciodată
- Zona cea mai comună a fraudei Medicare este facturarea pentru echipament medical durabil (DME). DME se referă la orice echipament medical necesar pentru starea medicală sau fizică a pacientului. Acestea includ scaune cu rotile, paturi de spital și alte echipamente de acest gen. Furnizorul va factura Medicare pentru echipamentele pe care pacientul nu le-a primit niciodată. Scuterele de mobilitate au fost deosebit de populare pentru schemele de fraude Medicare.
facturarea pentru serviciile care nu au fost efectuate niciodată
- În acest caz, facturile furnizorului pentru teste, tratamente sau proceduri nu au fost efectuate niciodată. Acest lucru poate fi adăugat la lista de teste pe care un pacient le-a primit efectiv și nu va fi observată niciodată. Un furnizor poate, de asemenea, să falsifice codurile de diagnoză pentru a adăuga teste sau servicii inutile.
Încărcarea tarifelor
- Înșelăciunea unui nivel de serviciu sau procedură efectuată pentru a percepe mai mult sau pentru a primi o rată mai mare de rambursare este considerată upcoding. Codificarea ascendentă apare și atunci când un serviciu efectuat nu este acoperit de Medicare, dar furnizorul facturează un serviciu acoperit în locul său.
Taxele de separare
- Unele servicii sunt considerate all inclusive. Decuparea este facturarea separată a procedurilor, care în mod normal sunt facturate ca o singură încărcare. De exemplu, un furnizor facturează pentru două mamografii unilaterale de screening, în loc de facturare pentru 1 mamografie de screening bilateral.
Precizările privind codificarea cu precizie permit plătitorului de asigurare să cunoască simptomele, boala sau rănirea pacientului și metoda de tratament efectuată de către medic. Greșelile de codare apar atunci când reclamația este înaintată societății de asigurare cu un diagnostic greșit sau cu un cod de procedură pentru reclamație. Codarea inexactă poate duce la multe rezultate negative. Este imperativ ca cabinetul medical să dezvolte un sistem de conformitate care să împiedice încălcarea cerințelor de codificare medicală.
